Приложение 6
(рекомендуемое)

(наименование лаборатории
или органа по сертификации)
АКТ
отбора образцов (проб)
от “		”		200		 г.	

Наименование изготовителя (заявителя)  

Наименование     и     адрес     организации,     где    производился    отбор    образцов    (проб)

Наименование вида продукции  

Единица измерений  

Размер партии  

Результат наружного осмотра партии  
(состояние упаковки, маркировки)
Дата выработки  

Проба (образец) отобрана в соответствии с ГОСТ  

Количество отобранных образцов  
(масса, упаковочные единицы)
(для испытаний  	)

(для контрольных образцов  	)
    
Цель отбора: испытание продукции по показателям безопасности в соответствии с требованиями (ГОСТ, СанПиН и т.п.).
Место и дата отбора проб  

Подписи:
От изготовителя (заказчика)				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
От лаборатории или 
органа по сертификации				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)