Приложение 1
к Указанию Банка России
от 08.10.2018 № 4927-У
(в ред. Указания Банка России от 08.11.2021 № 5986-У)
Банковская отчетность
Код территории по ОКАТО	Код кредитной организации (филиала)	
	по ОКПО	регистрационный номер (/порядковый номер)	
			
сведения оБ АКЦИОНЕРАХ (УЧАСТНИКАХ) КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ,
ЛИЦАХ, ЯВЛЯЮЩИХСЯ НОМИНАЛЬНЫМИ ДЕРЖАТЕЛЯМИ АКЦИЙ КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ,
ЛИЦАХ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ КОНТРОЛЬ В ОТНОШЕНИИ АКЦИОНЕРОВ (УЧАСТНИКОВ)
КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, А ТАКЖЕ О ЛИЦАХ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ФУНКЦИИ
ЕДИНОЛИЧНОГО ИСПОЛНИТЕЛЬНОГО ОРГАНА УКАЗАННЫХ ЛИЦ
на «		»				г.	
Полное или сокращенное фирменное наименование кредитной организации  

Адрес (место нахождения) кредитной организации  

1	Уставный капитал, в тыс. руб.		
2	Основание представления отчетности		
3	Полнота представления состава акционеров (участников)		
Код формы по ОКУД 0409053
На нерегулярной основе
Раздел 1. Перечень юридических лиц
Идентификационный код субъекта	Наименование	Характер взаимоотношений 
с кредитной организацией	ИНН	ОГРН	Цифровой код страны по ОКСМ	Код
иностранной организации (КИО)	
1	2	3	4	5	6	7	

TIN	LEI	NUM	Дата регистрации	Наличие фактов реализации процедур, предусмотренных Федеральным законом «О несостоятельности (банкротстве)»	
8	9	10	11	12	

Тип связи с акционером (участником) кредитной организации	Наличие акций (долей), в отношении которых отсутствуют сведения, достаточные для идентификации владельца (счет неустановленных лиц)	Регистрационный номер кредитной организации, присвоенный Банком России	Уникальный код субъекта	
13	14	15	16	

Раздел 2. Перечень физических лиц
Идентификационный код субъекта	Фамилия	Имя	Отчество	Характер взаимоотношений с кредитной организацией	ИНН	СНИЛС	Цифровой код страны по ОКСМ	Дата рождения	Место рождения	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	

Информация о документе, удостоверяющем личность	Тип связи с акционером (участником) кредитной организации	Наличие акций (долей), в отношении которых отсутствуют сведения, достаточные для идентификации 
владельца (счет неустановленных лиц)	Уникальный 
код субъекта	
вид документа	серия документа	номер документа	наименование органа, выдавшего документ	дата выдачи документа, удостоверяющего личность				
11	12	13	14	15	16	17	18	

Раздел 3. Место нахождения (адрес) субъектов
Идентификационный код субъекта	Код ФИАС	Код территории по ОКАТО	Населенный 
пункт	Почтовый индекс	Улица (проспект, переулок, квартал 
и тому подобное)	Номер дома (владения)	Номер корпуса (строения)	Литера	Номер квартиры (офиса, помещения, комнаты правления)	Адрес 
в неструктурированном виде	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	

Раздел 4. Сведения об участии в уставном капитале кредитной организации
Идентификационный код субъекта	Номинальная стоимость 
всех акций (долей) в уставном капитале, 
в тыс. руб.	Доля 
участия 
в уставном капитале, 
в процентах	Количество голосов, принадлежащих акционеру (участнику)	Категория (тип) акций, принадлежащих акционеру 
(для кредитной организации в организационно-правовой форме акционерного общества)	Количество 
акций, принадлежащих акционеру 
(для кредитной организации в организационно-правовой форме акционерного общества), шт.	Дата включения в число акционеров (участников)	Идентификационный код номинального держателя 
акций кредитной организации	
						дата первого внесения сведений 
о лице 
в качестве участника 
в ЕГРЮЛ	дата первого зачисления акций на лицевой счет (счет депо) 
в реестре акционеров		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

Раздел 5. Сведения о взаимосвязях субъектов
Идентификационный код 
акционера (участника) 
кредитной организации/
номинального держателя 
акций кредитной организации	Идентификационный код лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа акционера (участника) кредитной организации/номинального 
держателя акций кредитной организации	Идентификационный код 
лица, осуществляющего 
контроль в отношении 
акционера (участника) 
кредитной организации	Идентификационный код лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа лица, осуществляющего контроль в отношении акционера (участника) кредитной 
организации	
1	2	3	4	

Руководитель		(Ф.И.О.1)	

Исполнитель		(Ф.И.О.1)	

Телефон:		

«		»				г.