Приложение 1
к Указанию Банка России
от 08.10.2018 № 4927-У
Банковская отчетность
Код территории по ОКАТО	Код кредитной организации (филиала)	
	по ОКПО	регистрационный номер (/порядковый номер)	
			
СВЕДЕНИЯ О НАЧАЛЕ (ЗАВЕРШЕНИИ) ЭМИССИИ И (ИЛИ) ЭКВАЙРИНГА ПЛАТЕЖНЫХ КАРТ
Полное или сокращенное фирменное наименование кредитной организации  

Адрес (место нахождения) кредитной организации  

Код формы по ОКУД 0409255
На нерегулярной основе
Номер строки	Дата формирования строки	Вид деятельности кредитной организации	Платежная система
с использованием карт	Дата начала деятельности	Дата завершения деятельности	Тип платежной системы	Статус кредитной организации в платежной системе	Расчетная организация	Вид карты	Совмещена с другой платежной системой	
			условный код	наименование					статус	код	наименование	условный код	наименование	условный код	наименование	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	

Руководитель		(Ф.И.О.)	

Исполнитель		(Ф.И.О.)	

Телефон:		

«		»				г.