Приложение А 
к “Правилам организации
проведения приемочных испытаний топлив,
масел, смазок и специальных жидкостей для
различных видов техники”, утвержденным
постановлением Госстандарта России
от 14 февраля 2001 г. № 16
(в ред. Изменения № 2, утв. Постановлением Госстандарта РФ от 12.01.2004 № 1)
Государственный комитет
Российской Федерации
по стандартизации и метрологии
(Госстандарт России)
Межведомственная комиссия
по допуску к производству и применению
топлив, масел, смазок и специальных
жидкостей при Госстандарте России

119991, Москва, В-49, ГСП-1,
Ленинский проспект, д. 9
ЗАЯВКА
на оформление технического заключения (допуска) 
по производству и применению нефтепродукта
1. 
(наименование предприятия-изготовителя продукта, код ОКПО)

юридический адрес 

телефон		факс		телекс		
в лице 
(Ф.И.О. руководителя)
просит оформить допуск к производству и применению 
(наименование,

марка продукта, документ, партия №)
выработанный				
	(дата выработки)		(указать конкретно: изменение состава	

базовых компонентов, технологического режима производства,

композиции присадок, предприятия-изготовителя и т.д.)
2. Дополнительные сведения  

Приложение: 
Руководитель предприятия  
(подпись, инициалы, фамилия)
Главный бухгалтер  
(подпись, инициалы, фамилия)
Дата		
М.П.