Заявление (Форма N 30)

Форма N 30

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минюста России от 25.10.2021 N 200)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Заявление поступило:

Рисунок 294 личный прием

Рисунок 295 через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)

Рисунок 296 через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг

Рисунок 297 почтовая связь

____________________________________

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

____________________________________

____________________________________

(адрес места жительства)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность)

серия __________ N __________________,

____________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

____________________________________,

____________________________________

(дата выдачи)

____________________________________

(контактный телефон)

Заявление принято "__" ________ 20__ г.,

рег. N ______________________________

____________________________________

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (отметить знаком V):

Рисунок 298 первичное свидетельство о смерти

Рисунок 299 повторное свидетельство о смерти

Рисунок 300 справку о смерти

Сообщаю следующие сведения об умершем:

фамилия _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

дата смерти "__" ____________ ____ г.

дата рождения "__" _______________ ____ г.

место рождения ________________________________________________________

место смерти __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

место государственной регистрации смерти <1> __________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная

регистрация смерти)

дата государственной регистрации смерти <1> "__" _________ ____ г.

номер записи акта <1> _________________________________________________

Документ прошу выдать в связи с <2> ___________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу указать следующие иные сведения _________________________________

___________________________________________________________________________

Документ прошу выслать в ______________________________________________

(наименование органа, осуществляющего

государственную регистрацию актов

гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

"__" ___________ 20__ г. _________________

(подпись)

--------------------------------

<1> Заполняется при наличии сведений.

<2> Указывается, что при государственной регистрации акта гражданского состояния первичное свидетельство не выдавалось, либо случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".