Заявление о перемене имени (Форма N 20)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ

Прошу переменить мне:

фамилию на ________________________________________________________________

собственно имя на _________________________________________________________

отчество на _______________________________________________________________

Сведения о заявителе:

Семейное положение (отметить знаком V):

в браке не состоял(а) состою в браке разведен(а) вдовец (вдова)

иное

Документ, подтверждающий семейное положение (отметить знаком V и указать

реквизиты документа):

запись акта о заключении брака

запись акта о расторжении брака

запись акта о смерти супруга (супруги)

запись акта о рождении

N ___________________________________________ от "__" ____________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

__________________________________________________________________________,

государственная регистрация)

иной документ от "__" __________ ____ г., ______________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа)

Сведения о детях, не достигших совершеннолетия:

1. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" ______________ ____ г., запись акта о рождении N _____________________

(дата рождения)

от "__" ___________ ____ г. _______________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" ______________ ____ г., запись акта о рождении N _____________________

(дата рождения)

от "__" ___________ ____ г. _______________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" ______________ ____ г., запись акта о рождении N _____________________

(дата рождения)

от "__" ___________ ____ г. _______________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" ______________ ____ г., запись акта о рождении N _____________________

(дата рождения)

от "__" ___________ ____ г. _______________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

Причина перемены фамилии, собственно имени, отчества: _____________________

___________________________________________________________________________

Документы, прилагаемые к заявлению:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу внести изменения в следующие записи актов гражданского состояния:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу не вносить изменения в записи актов гражданского состояния.

"__" __________ 20__ г. __________________

(подпись)