(в ред. Приказа Минюста России от 06.08.2021 № 140)
		Форма № 5	
(наименование органа, предоставляющего 
государственную услугу)			

СПРАВКА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА №		
В Едином государственном реестре записей актов гражданского состояния имеется 

запись акта о заключении брака №		от «		»				г.,	
которую составил  
(наименование органа, которым была произведена регистрация заключения брака)

Он  
(фамилия)

(имя)

(отчество (при наличии)
«		»				г.		
			(дата рождения)				(место рождения)	

			
(гражданство)		(национальность)	
Она  
(фамилия)

(имя)

(отчество (при наличии)
«		»				г.		
			(дата рождения)				(место рождения)	

			
(гражданство)		(национальность)	
После заключения брака присвоены фамилии: мужу  

жене  

Иные сведения *:

Дата выдачи	«		»		20		г.	

Руководитель органа, 
предоставляющего государственную услугу (уполномоченный работник)				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.