(в ред. Приказа Минюста России от 06.08.2021 № 140)
		Форма № 3	
(наименование органа, предоставляющего 
государственную услугу)			

СПРАВКА О РОЖДЕНИИ №		

(фамилия ребенка)
Дата рождения	«		»				г.	
Место рождения  

Родители:
отец  
(фамилия)

(имя)

(отчество (при наличии)

(гражданство)
«		»				г.		
			(дата рождения)				(национальность)	
мать  
(фамилия)

(имя)

(отчество (при наличии)

(гражданство)
«		»				г.		
			(дата рождения)				(национальность)	
Запись акта о рождении ребенка, родившегося мертвым, №  

от «		»				г. составил		
							(наименование органа, которым была произведена 
государственная регистрация рождения)	

Дата выдачи	«		»		20		г.	

Руководитель органа, 
предоставляющего государственную услугу (уполномоченный работник)				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.