(в ред. Приказа Минюста России от 06.08.2021 № 140)
		Форма № 14	
(наименование органа, предоставляющего 
государственную услугу)		Выдано в соответствии 
с Федеральным законом от 15.11.1997
№ 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния»	

ИЗВЕЩЕНИЕ №		
Заявитель  
(фамилия)

(имя)

(отчество (при наличии)
извещается об отказе (отметить знаком V):
	в государственной регистрации		
		(наименование акта гражданского состояния)	

	во внесении изменений в запись акта гражданского состояния о (об)		

(наименование акта гражданского состояния)
	в выдаче документа о государственной регистрации акта гражданского состояния	
Причина отказа  

Дата выдачи	«		»		20		г.	

Руководитель органа, 
предоставляющего государственную услугу (уполномоченный работник)				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.