(в ред. Приказа Минюста России от 06.08.2021 № 140)
		Форма № 11	
(наименование органа, предоставляющего 
государственную услугу)		Выдана в соответствии 
с Федеральным законом от 12.01.1996
№ 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле»	

СПРАВКА О СМЕРТИ №		

(фамилия)

(имя)

(отчество (при наличии)
«		»				г.		
			(дата рождения)				(место рождения)	

			
(гражданство)		(национальность)	

Дата и время (если оно установлено) смерти	«		»				г. в		ч.		мин.	
Место смерти  

Причина смерти  

Запись акта №		от «		»				г.,	
составлена  
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация смерти)

Дата выдачи	«		»		20		г.	

Руководитель органа, 
предоставляющего государственную услугу (уполномоченный работник)				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.