(в ред. Приказа Минюста России от 06.08.2021 № 140)
		Форма № 10	
(наименование органа, предоставляющего 
государственную услугу)			

СПРАВКА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ №		
В Едином государственном реестре записей актов гражданского состояния имеется 

запись акта о перемене имени №		от «		»				г.,	
которую составил  	,
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация перемены имени)

Лицо, в отношении которого выдается справка *:

(фамилия)

(имя)
	,
(отчество (при наличии)
«		»				г.,		
			(дата рождения)				(место рождения)	
	,

	,		
(гражданство)		(национальность)	
После перемены имени присвоены:
фамилия  

собственно имя  

отчество (при наличии)  

Иные сведения **:

Дата выдачи	«		»		20		г.	

Руководитель органа, 
предоставляющего государственную услугу (уполномоченный работник)				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.