Справка о рождении (Форма N 2)

_____________________________________

(наименование органа,

предоставляющего государственную

услугу)

_____________________________________

_____________________________________

СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N _______________

___________________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя)

___________________________________________________________________________

(отчество (при наличии)

"__" ___________________ ____ г., _________________________________________

(дата рождения) (место рождения)

___________________________________________________________________________

Родители:

отец ______________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя)

___________________________________________________________________________

(отчество (при наличии)

мать ______________________________________________________________________

(фамилия)

___________________________________________________________________________

(имя)

___________________________________________________________________________

(отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(гражданство)

"__" ________________ ____ г. _____________________________________________

(дата рождения) (национальность)

Запись акта о рождении N ________________________ от "__" _________ ____ г.

составил __________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная

___________________________________________________________________________

регистрация рождения)

Сведения о (об) матери внесены на основании заявления отца

(отметить знаком V) отце заявления матери

Иные сведения <*>:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" _________ 20__ г.

Руководитель органа, предоставляющего

государственную услугу

(уполномоченный работник) ___________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

МП