Рекомендуемый образец	Приложение
к Порядку передачи многофункциональными центрами предоставления государственных и муниципальных услуг записей актов гражданского состояния, составленных на бумажном носителе, а также документов, послуживших основаниями для государственной регистрации рождения и смерти, в органы записи актов гражданского состояния
АКТ
о передаче в  
(наименование органа ЗАГС)
записей актов гражданского состояния и документов, послуживших основаниями
для государственной регистрации рождения и смерти

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного работника МФЦ)

передал  
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного работника органа ЗАГС)

№
п/п	Наименование  записи акта гражданского состояния	Номер записи акта
гражданского состояния	Количество листов	Примечание	
1	2	3	4	5	
1	Записи актов
о рождении:				

2	Записи актов
о смерти:				

Всего записей актов гражданского состояния  

(количество – цифрами и прописью)
№
п/п	Наименование документа	Количество листов	Примечание	
1				
2				

Всего документов  

(количество – цифрами и прописью)
Акт составлен  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование должности)

М.П.		
(подпись, фамилия и инициалы уполномоченного работника МФЦ)
«		»		20		г.	
Записи актов гражданского состояния принял  

(фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование должности)
М.П.		
(подпись, фамилия и инициалы уполномоченного работника органа ЗАГС)
«		»		20		г.