Приложение 5
к Инструкции о порядке маркировки отдельных подакцизных товаров акцизными марками
(в ред. Приказов ГТК РФ от 23.07.2002 № 777, 
от 18.11.2002 № 1206)

уполномоченный таможенный орган
КВИТАНЦИЯ
О ПОЛУЧЕНИИ АКЦИЗНЫХ МАРОК

регистрационный №	/	от	г.
(заполняется таможенным органом)

Выдано
(полное наименование импортера, код ОКПО, ИНН,

юридический адрес, банковские реквизиты)

(алкогольной продукции/табачных изделий)

для маркировки	,  происходящей и ввозимой

с территории	, следующие акцизные марки:
	в кол-ве		штук серии		на сумму		руб.;	
(номенклатура, параметры и формат марки)								
	в кол-ве		штук серии		на сумму		руб.;	
(номенклатура, параметры и формат марки)								
на общую сумму  		руб.
(прописью)

(фамилия, инициалы сотрудника таможни, оттиск ЛНП)

Марки выданы

(фамилия, имя, отчество)

Марки в указанном количестве получил

на основании доверенности №	от	г.
Паспорт: серия	№	выдан

Марки получил "	"	г.  Подпись:	.
Место гербовой 
печати таможенного 
органа
Отметки пограничных таможенных органов
Вывезено (дата): 	Ввезено (дата): 	
марки серии			марки серии			
в количестве			в количестве			
по			по				
	(реквизиты товаросопроводительных документов)			(реквизиты товаросопроводительных документов)		
(дата) 	(дата) 	
марки серии			марки серии			
в количестве			в количестве			
по			по			
	(реквизиты товаросопроводительных документов)			(реквизиты товаросопроводительных документов)