Приложение N 5. Акт об утрате печати с воспроизведением Государственного герба Российской Федерации

УТВЕРЖДАЮ

_____________________________________

(председатель федерального суда общей

юрисдикции, федерального

арбитражного суда)

_________ ________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

"__" _____________________ 20__ г.

Акт N

об утрате печати с воспроизведением

Государственного герба Российской Федерации

в ____________________ суде

"__" ___________ 20__ г. г. ________________

Комиссия в составе:

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы)

провела ____________ проверку наличия гербовых печатей.

В результате проверки _________________________________________________

установлено отсутствие гербовой(ых) печати(ей), иные нарушения в

использовании гербовых печатей ____________________________________________

(указать причину)

__________________________________________________________________________.

Приняты следующие меры ________________________________________________

(указать, какие меры приняты)

В связи с принятыми мерами считаем возможным снять с учета и произвести

списание утраченных гербовых печати(ей) ___________________________________

___________________________________________________________________________

Итого _______________________________________________ гербовых печатей.

(цифрами и прописью)

Председатель комиссии ___________ (________________________)

(подпись) (фамилия и инициалы)

Члены комиссии ___________ (________________________)

(подпись) (фамилия и инициалы)

___________ (________________________)

(подпись) (фамилия и инициалы)