Приложение N 3. Форма заявления на издание сертификата ключа проверки ЭЦП

Евразийская экономическая комиссия

Руководителю удостоверяющего центра

службы доверенной третьей стороны

ИИС ЕАЭС

ЗАЯВЛЕНИЕ

на издание сертификата ключа проверки ЭЦП

Прошу издать сертификат ключа проверки ЭЦП в соответствии с указанными

данными:

сокращенное наименование организации __________________________________

предназначение сертификата (сервис) ___________________________________

Уполномоченный представитель: _________________________________________

Ф.И.О. ________________________________________________________________

дата и место рождения _________________________________________________

пол ___________________________________________________________________

серия и номер паспорта, кем и когда выдан: ____________________________

подразделение, должность ______________________________________________

электронная почта/телефон _____________________________________________

юридический адрес организации _________________________________________

рабочее место расположено по адресу ___________________________________

Ознакомлен с требованиями Регламента удостоверяющего центра службы ДТС

и обязуюсь соблюдать все его положения.

Приложение: CD-диск (DVD-диск, USB-диск и т.п.) с запросом на издание

сертификата в 1 экз.

Уполномоченный представитель ___________________ __________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Сведения представлены на основании подлинных документов и являются

достоверными.

____________________________________ _________________ __________________

(должность руководителя заявителя) (подпись) (Ф.И.О.)

"__" __________ 20__ г.

М.П.

Примечание. Оттиск печати проставляется при наличии печати у организации.

Оттиск печати не проставляется в случае использования

фирменного бланка организации, изготовленного типографским

способом и имеющего идентификационный номер на обороте бланка.