Приложение № 4
к Регламенту удостоверяющего центра службы доверенной третьей стороны интегрированной информационной системы Евразийского экономического союза
(в ред. Решения Коллегии Евразийской экономической комиссии
от 02.07.2019 № 111)
ФОРМА
заявления на отзыв сертификата
Руководителю УЦ службы ДТС
115114, г. Москва, ул. Летниковская, д. 2, стр. 1

(наименование должности руководителя)

(полное наименование организации)

(Ф.И.О. руководителя)

(Ф.И.О. заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на отзыв сертификата ключа проверки ЭЦП
Прошу прекратить действие сертификата/аннулировать сертификат

(нужное подчеркнуть)
и внести сертификат в список отозванных сертификатов в связи с:

(причина отзыва)
Назначение сертификата:
	сертификат сервера СДТС;	

	сертификат сервера СШВ;	

	сертификат сервера СПСС.	
Сертификат:  
(серийный номер)
					
(должность заявителя)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

(должность руководителя организации)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

«		»		20		г.	
М.П.