Приложение № 5
к Регламенту удостоверяющего центра службы доверенной третьей стороны интегрированной информационной системы Евразийского экономического союза
ФОРМА
доверенности на получение сертификата
Руководителю УЦ службы ДТС

115114, г. Москва, ул. Летниковская, д. 2, стр. 1

(Наименование должности руководителя)

(Наименование организации, полное)

(Ф.И.О. руководителя)
	/		/		
ДОВЕРЕННОСТЬ
на получение сертификата ключа проверки ЭЦП
Прошу

Сведения о лице, на имя которого выдана доверенность:
		
Ф.И.О. (полностью):		
Дата рождения		
Место рождения (полностью)		

Пол		мужской	
			
		женский	

Паспортные данные
(серия, номер):		
(код подразделения)		
(дата выдачи)		
Должность:		
Подразделение:		
е-mail/телефон:		
Юридический адрес
(полностью):		
Рабочее место по адресу:		

		

Лицо, на имя которого выдана
доверенность				
	[личная
подпись]		Ф.И.О.	
Сведения представлены на основании подлинных документов и являются достоверными.
					
(Должность руководителя организации)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

«		»		20		г.	
М.П.