Приложение № 3
к Регламенту удостоверяющего центра службы доверенной третьей стороны интегрированной информационной системы Евразийского экономического союза
ФОРМА
заявления на создание и выдачу сертификата
Руководителю УЦ службы ДТС

115114, г. Москва, ул. Летниковская, д. 2, стр. 1

(наименование должности руководителя)

(полное наименование организации)

(Ф.И.О. руководителя)
	/		/		
ЗАЯВЛЕНИЕ
на изготовление сертификата ключа проверки ЭЦП
1. Прошу создать ключ ЭЦП и ключ проверки ЭЦП и изготовить сертификат ключа проверки ЭЦП в соответствии с указанными в настоящем заявлении
данными:
Наименование организации (сокращ.)		
Ф.И.О. (полностью):		
Дата рождения		
Место рождения (полностью)		

Пол		мужской	
			
		женский	

Паспортные данные (серия, номер):		
(код подразделения)		
(дата выдачи)		
Должность:		
Подразделение:		
е-mail/телефон:		
		
Юридический адрес (полностью):		
Рабочее место по адресу:		

		

Назначение сертификата:
	Сертификат сервера СДТС	
		
	Сертификат сервера СШВ	
		
	Сертификат сервера СПСС	
Ознакомлен с требованиями Регламента удостоверяющего центра службы ДТС и приложениями к нему и обязуюсь соблюдать все его положения.
Владелец сертификата ключа
проверки ЭЦП				
	[личная подпись]		Ф.И.О.	
2. Сведения представлены на основании подлинных документов и являются достоверными.
					
(Должность руководителя организации)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

«		»		г.	
М.П.