Приложение № 1
к Правилам аккредитации частных агентств занятости
на право осуществления деятельности по предоставлению труда работников (персонала)
(форма)

(полное наименование органа аккредитации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о получении (продлении) аккредитации
Прошу провести (продлить) аккредитацию (нужное подчеркнуть)

(полное и сокращенное (при наличии) наименования частного агентства занятости)
Данные документа, удостоверяющего личность руководителя частного агентства
занятости,  

Адрес частного агентства занятости в пределах его места нахождения  

Основной государственный регистрационный номер частного агентства занятости

Организационно-правовая форма частного агентства занятости  

Идентификационный номер налогоплательщика  

Применяемый налоговый режим  

Номер контактного телефона  

Адрес электронной почты (при наличии)  

Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (при наличии)  

Прошу предоставить (продлить) аккредитацию (нужное подчеркнуть) сроком на

(указать иной срок)
Опись прилагаемых документов:
№
п/п	Наименование документа	Количество
листов	Количество экземпляров	

Дата заполнения	«		»		20		г.	

(наименование должности руководителя частного агентства занятости или уполномоченного им лица)		(подпись руководителя частного агентства занятости или уполномоченного им лица)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя частного агентства занятости или уполномоченного им лица)	
М.П.
(при наличии)