Приложение № 3
к Регламенту Удостоверяющего центра Федерального казначейства
Заявление
на изменение статуса
сертификата ключа проверки электронной подписи
		«		»		20		г.	
(наименование населенного пункта)					(дата)				

(полное наименование Заявителя)
в лице *  
(Ф.И.О. лица, действующего от имени Заявителя)
действующего на
основании *	

в связи с  
(указать причину)
просит приостановить/возобновить/прекратить (нужное подчеркнуть) действие квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи, содержащего следующие данные:
Серийный номер сертификата  

Фамилия, имя, отчество	

Наименование организации	

ОГРН, ИНН, ОГРНИП	

СНИЛС	

Е-mail	

с  	по

	**

		«		»		20		г.	 ***	
(подпись)	(фамилия, инициалы владельца сертификата)					

		«		»		20		г.	
(подпись)	(фамилия, инициалы лица, действующего от имени Заявителя)				

Заполняется сотрудником ТОФК
№ транзакции		Дата регистрации		

		/		
(должность сотрудника ТОФК)	(подпись сотрудника ТОФК)		(Ф.И.О.)	

№	Действие	Дата, время	Код 
причины	Примечание	
1	Сертификат прекратил действие				
2	Сертификат приостановлен				
3	Сертификат возобновлен				
4	В прекращении действия отказано