Приложение 5
МИНИСТЕРСТВО ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(наименование территориального (бассейнового) органа МПР России)

(отдел госводконтроля (госконтроля))
			
(почтовый адрес)		(телефон)	
АКТ №  	

обследования водохозяйственных и водоохранных сооружений,
устройств и режима их эксплуатации
“		”		200		г.		
							(место составления акта)	

(занимаемая должность, Ф.И.О. государственного инспектора (уполномоченного), № его служебного удостоверения,

кем выдано и когда)
при участии  

(занимаемая должность, Ф.И.О.)
произвел проверку соблюдения требований водного законодательства Российской Федерации на

(наименование объекта, почтовый адрес)

Министерство (ведомство)  

(наименование республики, края, области и т.д.)
Руководитель объекта  
(занимаемая должность, Ф.И.О.)
Проверка производилась в присутствии представителя проверяемого объекта  

(занимаемая должность, Ф.И.О.)
Проверкой установлено: водозабор осуществляется из  

(наименование источника, тип и техническая характеристика водозабора)
в количестве		м3/сут., в том числе питьевой воды		м3/сут. и технической воды		м3/сут.	
На производственные нужды расходуется		м3/сут., на хозбытовые нужды		м3/сут.	
В системе водооборота используется		м3/сут., в том числе оборотной воды		м3/сут.,	
повторно используемой  		м3/сут.

Контроль за расходом воды осуществляется  

(место установки и тип контрольно-измерительной аппаратуры)
Сточные воды образуются в количестве		м3/сут., в том числе производственно-загрязненные	
воды		м3/сут., воды охлаждения		м3/сут. и хозбытовые воды		м3/сут.	
Очистка сточных вод осуществляется на следующих сооружениях  

мощностью		м3/сут., фактически проходит очистку		м3/сут., сбрасывается без очистки	
		м3/сут.

Лабораторный контроль эффективности очистки сточных вод осуществляется  

(наименование лаборатории)
Данные лабораторного контроля предприятия  

Данные лабораторного контроля инспекции (		)  

Дополнительные сведения по проверке эффективности работы очистных сооружений и лабораторного контроля со стороны предприятия  

Сбор сточных вод производится в  

Влияние сбрасываемых сточных вод на водный объект  

Сведения об общесанитарном состоянии территории предприятия  

Сведения об утилизации и складировании отходов производства  

Сведения о выполнении рекомендаций, выданных в предыдущих актах проверок

Предложенные мероприятия (срок выполнения) отметка о выполнении  

Выводы и предписания  

Руководству предприятия о выполнении предложений и предписаний сообщить в

(наименование территориального (бассейнового) органа МПР России)
к		200		г.		
					(адрес)	
Подписи:  
(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)

(Ф.И.О.)
С актом ознакомлены:						
	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
						
	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
						
	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)