Приложение 4
МИНИСТЕРСТВО ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(наименование территориального (бассейнового) органа МПР России)

(отдел госводконтроля (госконтроля))
АКТ
проверки использования и охраны водных объектов
	“		”		200		г.	
(населенный пункт)								

(наименование предприятия, учреждения, организации, адрес;

вышестоящая организация;

министерство, ведомство)

	тел.		
(руководитель предприятия, учреждения, должность, Ф.И.О.)			
	тел.		
(заместитель – должность, Ф.И.О.)			
Проверка проведена

(государственным инспектором, Ф.И.О., № удостоверения, кем и когда выдано и другие

уполномоченные должностные лица)

при участии  

в присутствии  
(должность, Ф.И.О. представителя предприятия, учреждения, организации)

на основании постановлений Правительства Российской Федерации от 16 июня 1997 г. № 716 “Об осуществлении государственного контроля за использованием и охраной водных объектов”, Водного кодекса Российской Федерации 1995 г., Положения “О водоохранных зонах водных объектов и их прибрежных защитных полосах”, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 23 ноября 1996 г. № 1404  

(указать соответствующие нормативные правовые акты субъекта Российской Федерации)

При проверке установлено:

ПРЕДПИСАНИЯ *
Предписания составлены с целью устранения отмеченных недостатков, нарушений водного законодательства Российской Федерации, норм и правил по использованию и охране водных объектов.
№
п/п	Содержание предписаний	Срок выполнения	Основание	

				

				

Руководителю предприятия, организации, учреждения и иного юридического и физического лица отправить в адрес  

(наименование органа МПР России)
о выполнении предписаний по настоящему акту не позднее чем через 7 дней по истечении срока выполнения предписаний.
			
(представитель территориального органа МПР России)		(подпись)	
			
		(подпись)	
			
		(подпись)	
			
(представитель предприятия, учреждения, организации)		(подпись)	
Акт с приложениями принят к исполнению
			
(руководитель предприятия)		(подпись)	
М.П.
О результатах проинформированы:
			
		(подпись)	
			
		(подпись)	
			
		(подпись)	
			
		(подпись)	

Акт составлен в		экз. на		листах, приложение		экз. на		листах.	
1 экз.  

2 экз.  

3 экз.  

Экземпляр акта с приложениями получен  

Вход. №  

Дата