Приложение 16
*  
(указывается судовладелец судна или другого плавучего средства)

(указывается наименование территориального (бассейнового) органа Министерства природных

ресурсов Российской Федерации)

Сумма претензий  		тыс. руб.
(указать прописью)

(дата подачи претензии)
ПРЕТЕНЗИЯ №  	

	принадлежащее Вам		
(дата и время загрязнения)			

(наименование судна или другого плавучего средства, его порт приписки)

находясь в  
(указать местонахождение в момент загрязнения)

загрязнило  
(указать, в чем конкретно выразилось загрязнение, его место и обстоятельства;

если производился сбор, то указать количество собранного загрязняющего вещества)

согласно статье 131 Водного кодекса Российской Федерации Министерству природных ресурсов Российской Федерации, как специально уполномоченному государственному органу управления использованием и охраной водного фонда (постановление Правительства Российской Федерации от
17 мая 1997 г. № 588), предоставлено право предъявлять претензии и иски в доход государства средств в возмещение ущерба, причиненного водному объекту нарушением водного законодательства, подсчитанные по Методике (указать какой) или по фактическим затратам на восстановление водных объектов, с учетом понесенных убытков, в том числе упущенной выгоде.
просит возместить ущерб, нанесенный водному объекту на сумму  

	тыс. руб.,
(указать прописью)
или внести в Центробанк России г. Москвы (или его филиалы) эквивалент в соответствующей валюте.
В случае отказа от добровольного возмещения причиненного ущерба указанная сумма будет взыскана в судебном порядке. До получения этой суммы или иного обеспечения  

(наименование судна или другого плавучего средства)
будет подвергнуто аресту в порту нахождения.
_____________________
* Вручается агенту “Инфлота” в данном морском порту.

Приложения:
1. Протоколы и другие документы, подтверждающие факт загрязнения, на  		листах.

2. Подсчет ущерба.
3.  

4.  

и т.д.
Начальник (председатель)  
(территориального (бассейнового) органа Министерства

природных ресурсов Российской Федерации, его подпись, почтовый адрес)
Заявление для судовладельца получил  

(агент “Инфлота”, представитель страховой компании в данном морском порту, его Ф.И.О, подпись и дата)