Приложение N 4. Акт об отстранении собаки от участия в соревнованиях

Приложение N 4

АКТ

об отстранении собаки от участия в соревнованиях

"__" __________ 20__ года

___________________________________________________________________________

место проведения мероприятия

Мною, _________________________________________________, осуществляющим

(Ф.И.О. ветеринарного специалиста)

ветеринарное обслуживание ______________________________________________,

___________________________________________________________________________

(указать мероприятие)

в присутствии представителя организатора мероприятия ______________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

составлен акт об отстранении ______________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(животное(ые), кол-во голов, кличка, возраст и др. идентификационные

данные)

принадлежащего(их) _______________________________________________________,

(информация о владельце животного(ых))

от участия в мероприятии на основании нижеследующего:______________________

___________________________________________________________________________

(указать причины)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Акт составлен в _________ экземплярах.

Подписи:

Ветеринарный специалист ________________ ________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Представитель организатора мероприятия

_______________ ____________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Владелец животного(ых)

_______________ ____________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

С актом об отстранении ознакомлен, копию акта получил:

_______________ ____________________________ "__" ______________ 20__ г.

(подпись) (Ф.И.О. владельца животного)