УТВЕРЖДЕНА
приказом Минвостокразвития России от 16 апреля 2018 г. № 63
(Форма)
ДЕКЛАРАЦИЯ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА, ПРЕДОСТАВЛЕННОГО ГРАЖДАНИНУ (ГРАЖДАНАМ) 
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В БЕЗВОЗМЕЗДНОЕ ПОЛЬЗОВАНИЕ
В  
(указывается наименование уполномоченного органа )
Я,  

	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, представившего декларацию)
страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в системе обязательного пенсионного страхования:  	,

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность:  

	,
(серия и номер, дата выдачи и орган, выдавший паспорт или иной документ, удостоверяющий личность)
зарегистрированный по адресу:  

	,
(адрес места регистрации, почтовый адрес для связи с лицом, представившим декларацию об использовании земельного участка)
адрес электронной почты лица, представившего декларацию об использовании земельного участка, телефон:  

	,
(указываются при наличии)
сообщаю сведения об использовании земельного участка, предоставленного гражданину (гражданам) Российской Федерации в безвозмездное пользование в соответствии 
с Федеральным законом от 01.05.2016 № 119-ФЗ «Об особенностях предоставления гражданам земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности и расположенных на территориях субъектов Российской Федерации, входящих в состав Дальневосточного федерального округа, и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации»:  

	,
(кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых 
в соответствии со схемой размещения земельного участка предусмотрено образование соответствующего земельного участка, в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в Единый государственный реестр недвижимости)
реквизиты договора безвозмездного использования земельного участка:
	,
(дата, номер)
кому :  

	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) граждан Российской Федерации – в случае совместного использования земельного участка)
вид разрешенного использования:  

	,
(указывается(ются) непосредственно используемый(ые) вид (виды) разрешенного использования 
земельного участка )
осуществляемый(ые) вид (виды) деятельности:  

	,
(указывается(ются) непосредственно осуществляемый(ые) вид (виды) деятельности)
основание(ия) осуществления вида (видов) деятельности, с учетом требований, предусмотренных законодательством Российской Федерации (получение специального разрешения (лицензии), членство в саморегулируемой организации, получение свидетельства саморегулируемой организации о допуске к определенному виду работ, наличие заключенного с органом государственной власти или органом местного самоуправления соглашения о выполнении определенных работ, об оказании определенных услуг, направление в органы государственной власти уведомления о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, наличие регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя и другие требования), с указанием реквизитов выданного компетентным органом соответствующего документа (вид документа, дата, номер, срок действия, прочие), позволяющего осуществлять вид (виды) деятельности:

Сведения об использовании земельного участка в соответствии 
с выбранным(и) видом (видами) разрешенного использования 
земельного участка 
1. Для земельных участков с выбранным(и) видом (видами) 
разрешенного использования, предусматривающим(и) строительство 
объектов капитального строительства, иного недвижимого имущества 
(далее – объекты недвижимости)	
1.1. Вид, назначение, наименование, адрес (местоположение), кадастровый номер объекта недвижимости, реквизиты разрешения на строительство объекта недвижимости				

				
		(указываются: вид объекта недвижимости (здание, строение, сооружение, объект незавершенного строительства, иной объект недвижимости), назначение объекта недвижимости (жилое, нежилое), наименование объекта недвижимости , адрес (местоположение) объекта недвижимости, кадастровый номер объекта недвижимости (при наличии), реквизиты разрешения на строительство (номер, дата) объекта недвижимости)		
2. Для земельных участков с выбранным(и) видом (видами) разрешенного 
использования, предусматривающими ведение сельского хозяйства, 
дачного хозяйства, садоводства, огородничества	
2.1. Наименование вида (видов) разрешенного использования земельного участка, с указанием его (их) кода (кодов) (числового обозначения), описание осуществляемой хозяйственной и (или) иной деятельности				

				
		(указываются: вид (виды) разрешенного использования земельного участка, с указанием его (их) кода (кодов) (числового обозначения), описание осуществляемой хозяйственной и (или) иной деятельности )		
2.2. Площадь земельного участка, на которой произведены работы по возделыванию сельскохозяйственных культур, иных выращиваемых культур, и обработке почвы (в кв. м)				

				

3. Для земельных участков с выбранным(и) видом (видами) разрешенного 
использования, предусматривающими животноводство, скотоводство, 
звероводство, птицеводство, свиноводство, пчеловодство, рыбоводство	
3.1. Наименование вида (видов) разрешенного использования земельного участка, с указанием его (их) кода (кодов) (числового обозначения), описание осуществляемой хозяйственной и (или) иной деятельности				

				
				
		(указываются: вид (виды) разрешенного использования земельного участка, с указанием его (их) кода (кодов) (числового обозначения), описание осуществляемой хозяйственной и (или) иной деятельности )		
4. Для земельных участков с иным(ми) выбранным(и) видом (видами) 
разрешенного использования	
4.1. Наименование вида (видов) разрешенного использования земельного участка, с указанием его (их) кода (кодов) (числового обозначения), описание осуществляемой хозяйственной и (или) иной деятельности				

				
				
		(указываются: иной вид (виды) разрешенного использования земельного участка, его (их) кода (кодов) (числового обозначения), описание осуществляемой хозяйственной и (или) иной деятельности)		

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
«		»		20		г.		
							(подпись лица, представляющего декларацию)	
Согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных, в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе, в целях предоставления государственной услуги подтверждаю.
«		»		20		г.		
							(подпись лица, представляющего декларацию)