Приложение № 4
к Положению об установлении, выплате и перерасчете размера дополнительного ежемесячного пожизненного материального обеспечения работникам, осуществлявшим трудовую деятельность
в организациях ядерного оружейного комплекса Российской Федерации, при выходе их на государственную пенсию, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации
от 22.02.2001 № 145
Сведения
о пенсионерах, которым установлено дополнительное ежемесячное пожизненное материальное обеспечение
в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 23 августа 2000 г. № 1563
“О неотложных мерах социальной поддержки специалистов ядерного оружейного комплекса Российской Федерации”

№ 
п/п	Ф.И.О.,
год рождения	Дата
регистрации заявления	Общий
трудовой стаж в организациях
ядерного
оружейного комплекса
(лет, месяцев)	Наличие государственных наград и званий
(указать каких)	Наличие
стажа работы, предусмотренного
абзацем
вторым
пункта 2
Указа	Наличие
специального трудового
стажа (лет, месяцев) на работах с
особыми условиями труда	Размер государственной пенсии (рублей, копеек) по состоянию
 на	Среднемесячный заработок по замещаемой должности (рублей, копеек) по состоянию
 на	Размер дополнительного обеспечения (процентов от среднемесячного заработка, но не более 75%)	Размер дополнительного обеспечения (рублей, копеек) в зависимости от среднего заработка	Размер дополнительного обеспечения (рублей, копеек) с учетом ограничений, установленных Указом	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	

												

Руководитель органа, осуществляющего пенсионное обеспечение				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.