Приложение № 1
к Положению об установлении, выплате и перерасчете размера дополнительного ежемесячного пожизненного материального обеспечения работникам, осуществлявшим трудовую деятельность
в организациях ядерного оружейного комплекса Российской Федерации, при выходе их на государственную пенсию, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации
от 22.02.2001 № 145

(наименование должности, Ф.И.О. руководителя органа,

осуществляющего пенсионное обеспечение)
	,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего  
(домашний адрес)

(номер телефона)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 23 августа 2000 г. № 1563 "О неотложных мерах социальной поддержки специалистов ядерного оружейного комплекса

Российской Федерации" прошу  		мне дополнительное
(установить, возобновить – указать нужное)
ежемесячное пожизненное материальное обеспечение.
Государственную пенсию получаю в  

	.
(наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
При устройстве вновь на работу в организации ядерного оружейного комплекса Российской Федерации обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом органу, выплачивающему мне дополнительное ежемесячное пожизненное материальное обеспечение.
К заявлению прилагаются:	справка о праве на дополнительное ежемесячное пожизненное материальное обеспечение;
справка о размере среднемесячного заработка;
копии наградных документов.
“		”		200		г.			
			(дата, год)					(подпись заявителя)