Приложение 1 к Инструкции. Заявление - обязательство супругов

Приложение 1

к Инструкции по искусственной

инсеминации женщин спермой

донора по медицинским показаниям

ЗАЯВЛЕНИЕ - ОБЯЗАТЕЛЬСТВО СУПРУГОВ

Мы, супруги:

Жена _________________________________________________________

Ф.И.О., паспортные данные

Муж _________________________________________________________

Ф.И.О., паспортные данные

Находящиеся в зарегистрированном браке, свидетельство о браке

__________________________________________________________________

номер, кем и когда выдано

просим по нашему добровольному согласию произвести

искусственную инсеминацию спермой донора в _______________________

__________________________________________________________________

название лечебного учреждения

Этим берем на себя равные права и обязанности родителей в

отношении будущего ребенка по его воспитанию и содержанию. Мы

обязуемся не предъявлять претензии к врачу, проводившему

искусственную инсеминацию, и руководителю данного лечебного

учреждения в случае отсутствия эффекта от применения метода

искусственной инсеминации, рождения ребенка с аномалиями развития

или с ярко выраженными фенотипическими признаками, отличающимися

от нашей национальности.

Мы обязуемся не устанавливать личность донора.

Мы обязуемся сохранить тайну зачатия нашего ребенка.

Подписи: Муж ____________________

Жена ____________________________

Дата ____________________________

Заявление - обязательство заверено: руководитель учреждения

дата _________________ подпись ___________________

Примечание:

Заявление - обязательство хранится в сейфе постоянно в

учреждении, где производилась искусственная инсеминация.

По требованию супругов (женщины) заверенная копия заявления

выдается им на руки.