Приложение 12
к Условиям проведения операций по предоставлению и погашению кредитов Банка России, обеспеченных ценными бумагами или правами требования по кредитным договорам
(на бланке кредитной организации)

(наименование подразделения Банка России)
Заявление
на получение кредита Банка России
№		от				года	

(полное фирменное наименование кредитной организации, ее регистрационный номер, присвоенный Банком России, и БИК)
(далее – Кредитная организация) в соответствии с Условиями проведения операций по предоставлению и погашению кредитов Банка России, обеспеченных ценными бумагами или правами требования по кредитным договорам (далее – Условия), и договором об участии в операциях по предоставлению и погашению кредитов Банка России, обеспеченных ценными бумагами или правами требования по кредитным договорам, от  	года

№  	,

просит предоставить  	года кредит в сумме

		рублей	
(сумма цифрами)	(сумма прописью)		
на основной счет №  	,

обслуживаемый  
(наименование и БИК подразделения Банка России)
на срок		календарных дня (дней) под		процентов годовых.	
Предмет залога по данному кредиту сформируйте в порядке, предусмотренном Условиями, из  	:
(ценных бумаг; нерыночных активов – прав требования по кредитным договорам – нужное вписать)
находящихся в залоге по кредиту Банка России, условия которого приведены в извещении

о предоставлении кредита Банка России от		года №		 1;	
включенных в пул обеспечения, сформированный в соответствии с Условиями в целях получения кредитов Банка России на основной счет, указанный в настоящем заявлении.
После прекращения обязательств Кредитной организации по кредиту, который будет предоставлен в соответствии с настоящей заявкой, просим перевести ценные бумаги, находившиеся в залоге по указанному кредиту, на которые не было обращено взыскание Банком России, на раздел  
(основной; «Блокировано Банком России» № ________ – нужное вписать)
счета депо владельца №  	, открытого Кредитной организации в

	2.
(полное фирменное наименование депозитария)
Уполномоченное лицо Кредитной организации:
					
(наименование должности)		(личная подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.3

(заполняется Банком России)
Регистрационный № заявления  	

Дата поступления заявления				года	

Время поступления заявления		часов		мин.	
Наименование должности, инициалы, фамилия и подпись лица, ответственного за прием документов: