Приложение № 2
УТВЕРЖДЕНА
приказом Минтранса России от 2 августа 2018 г. № 284
Форма
Документ о произошедшем событии на метрополитене
и его обстоятельствах, предоставляемый юридическим лицом,
осуществляющим перевозки пассажиров метрополитеном
1. Регистрационный номер и дата регистрации документа о произошедшем событии на метрополитене и его обстоятельствах (далее – акт)  

	,

дата, время, место наступления произошедшего события на метрополитене (станция, перегон между станциями)  

2. Наименование перевозчика в соответствии со свидетельством о государственной регистрации юридического лица  

3. ИНН перевозчика  

4. Фамилия, имя и (если имеется) отчество пассажира, жизни, здоровью, имуществу
которого был причинен вред при перевозке метрополитеном (далее – потерпевший)

5. Описание произошедшего события на метрополитене и его обстоятельств, при которых был причинен вред потерпевшему  

6. Характер вреда, причиненного жизни или здоровью и (или) имуществу потерпевшего, с описанием повреждений  

7. Фамилии, имена и (если имеются) отчества свидетелей произошедшего события на метрополитене с указанием их контактной информации (заполняется при наличии соответствующих данных о свидетелях), а также сведения об иных имеющихся доказательствах, например, видео/аудиозаписях, медицинских документах (заполняется при наличии таких сведений)  

8. Дата и время выдачи выгодоприобретателю акта

9. Лицо, уполномоченное перевозчиком, заполнившее акт
			
(должность, фамилия, имя и (если имеется) отчество)		(подпись)