Приложение № 1
УТВЕРЖДЕНА
приказом Минтранса России от 2 августа 2018 г. № 284
Форма
Письменное заявление выгодоприобретателя
о выплате компенсации
Лист А

1. (наименование юридического лица, осуществляющего перевозки пассажиров метрополитеном (далее – перевозчик)

2. (фамилия, имя и (если имеется) отчество выгодоприобретателя)

3. (фамилия, имя и (если имеется) отчество законного представителя выгодоприобретателя)

4. (дата и место рождения выгодоприобретателя)

5. (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты (при наличии) выгодоприобретателя)
6. Прошу выплатить компенсацию в связи с причинением при перевозке метрополитеном:
вреда жизни		,	вреда здоровью		,	вреда имуществу		(нужное отметить в
	
соответствующем поле).
7. Фамилия, имя и (если имеется) отчество пассажира, жизни, здоровью, имуществу которого был причинен вред при перевозке метрополитеном

8. Дата, время и место наступления произошедшего события на метрополитене
(наименование станции или перегона между станциями)  

9. Описание произошедшего события на метрополитене и его обстоятельств, при которых был причинен вред жизни, здоровью, имуществу пассажира

10. Фамилии, имена и (если имеются) отчества свидетелей произошедшего события на метрополитене с указанием их контактной информации (заполняется при наличии соответствующих данных о свидетелях), а также сведения об иных имеющихся доказательствах, например, видео/аудиозаписях, медицинских документах (заполняется при наличии таких сведений)  

11. Форма расчета (наличная или безналичная) для перечисления компенсации

12. Реквизиты, позволяющие осуществить перевод денежных средств в рамках применяемых безналичных расчетов:
получатель  
(фамилия, имя и (если имеется) отчество)
банковский счет получателя  

банк получателя  
(наименование банка (отделения банка), БИК и корреспондентский счет)

13.						
	(дата подачи заявления)		(подпись выгодоприобретателя)		(фамилия, имя и (если имеется) отчество)	
Заполняется лицом, уполномоченным перевозчиком
14. Заявление принято к рассмотрению  	
(дата)
15. Лицо, уполномоченное перевозчиком
			
(должность, фамилия, имя и (если имеется) отчество)		(подпись)	
16. Регистрационный номер заявления  		,

дата регистрации заявления  	

17. Список прилагаемых выгодоприобретателем документов к заявлению о выплате компенсации заполняется выгодоприобретателем на листе Б.

Список документов, прилагаемых выгодоприобретателем
к заявлению о выплате компенсации
(заполняется выгодоприобретателем)
Лист Б

			
(должность, фамилия, имя и (если имеется) отчество)		(подпись)