Приложение № 4
к приказу ФАС России
от 19.06.2018 № 827/18
(в ред. Приказа ФАС России
от 30.11.2022 № 905/22)
Форма
исх. №		от «		»		20		г.	
(регистрационный номер заявителя)	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о рассмотрении спора (разногласий), связанных с применением цен (тарифов) в области государственного регулирования цен (тарифов)
От

(полное и сокращенное наименование заявителя)
Место нахождения (место жительства):  почтовый индекс  	субъект Российской

Федерации  

город (село, поселок)		улица		

дом (строение)		офис (квартира)		
Почтовый адрес: почтовый индекс  	субъект Российской Федерации

город (село, поселок)		улица		

дом (строение)		офис (квартира)		

ИНН/КПП		/		
ОГРН  

Телефон	(		)		, факс	(		)		, адрес электронной	
почты  	, данные ответственного лица (телефон, адрес

электронной почты)  

Прошу ФАС России рассмотреть спор (разногласия) с

(полное наименование исполнительного органа субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, решение которого оспаривается)
по  
(оспариваемое решение)
от	«		»		20		г.	№		
(дата и номер оспариваемого решения)	
Примененный тариф –  	.

Тариф утвержденный –  	.

Заявляемые требования:

(аргументация заявляемых требований, указание на допущенные при применении цен (тарифов) нарушения, прочая информация, имеющая значение для подтверждения обоснованности заявленных требований)
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы согласно описи:
№ п/п	Наименование документа	Кол-во листов, нумерация листов в папках	Сведения о представлении документа в регулирующий орган (был/не был представлен)	Дата представления в регулирующий орган (в случае непредставления документа не заполняется, ставится знак «-»)	
1					
2					
…*					
…*					

* Количество пунктов в описи определяется заявителем самостоятельно.
Изложенные в настоящем заявлении о рассмотрении спора (разногласиях) сведения и требования, а также достоверность информации, содержащейся в прилагаемых к настоящему заявлению о рассмотрении спора (разногласиях) материалах, подтверждаю:
			
(наименование должности)	(подпись, печать (при наличии)	(расшифровка подписи)