Приложение. Акт отбора образцов (проб) пищевой продукции (форма)

Акт

отбора образцов (проб) пищевой продукции

от __________ 20__ г. N __

Период отбора __________ - _____________

(начало) (окончание)

Мною, ____________________________________________________________________,

(должность, Ф.И.О. уполномоченного лица, осуществившего отбор)

на (в) ____________________________________________________________________

(объект (место отбора), адрес (при наличии) места отбора)

в присутствии _____________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. представителя хозяйствующего субъекта,

___________________________________________________________________________

имеющего отношение к отбираемой пищевой продукции)

отобраны образцы (пробы) __________________________________________________

(наименование пищевой продукции)

Цель отбора образцов (проб) _______________________________________________

(оценка соответствия пищевой продукции,

___________________________________________________________________________

государственный контроль (надзор) за соблюдением требований

технических регламентов

___________________________________________________________________________

Евразийского экономического союза - указать нужное)

Наименование заявителя (в случае проведения отбора в целях оценки

соответствия) или органа государственного контроля (надзора) (в случае

проведения отбора в целях государственного контроля (надзора)), место

нахождения (адрес) ________________________________________________________

Отбор образцов (проб) осуществлен в соответствии с ________________________

(документ,

___________________________________________________________________________

в соответствии с которым осуществлен отбор)

на соответствие ___________________________________________________________

(документ (с указанием пунктов, устанавливающих

___________________________________________________________________________

нормированные значения назначенных показателей), на соответствие

___________________________________________________________________________

требованиям которого проводятся исследования (испытания) и измерения)

Идентификационные сведения об образцах (пробах):

--------------------------------

<*> Указываются наименование изготовителя, его место нахождения (адрес

юридического лица) и адрес (адреса) места осуществления деятельности по

изготовлению продукции (для юридического лица), фамилия, имя и отчество

(при наличии), место жительства и адрес (адреса) места осуществления

деятельности по изготовлению продукции (для физического лица,

зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя).

Результаты внешнего осмотра продукции _____________________________________

(количество осмотренных единиц

___________________________________________________________________________

пищевой продукции, описание транспортной, потребительской упаковки (тары)

___________________________________________________________________________

и маркировки осмотренной пищевой продукции, наличие видимых

___________________________________________________________________________

дефектов, соответствие партии пищевой продукции по качеству, упаковке

___________________________________________________________________________

и маркировке сведениям, указанным в товаросопроводительных документах,

___________________________________________________________________________

сведения о результатах дозиметрического контроля, наименование

___________________________________________________________________________

и тип средства измерения, свидетельство о поверке)

Условия и место хранения __________________________________________________

(состояние места хранения, значения параметров

___________________________________________________________________________

микроклимата при хранении и транспортировке пищевой продукции)

Отобранные лабораторные образцы (пробы) помещены в упаковку (сейф-пакет),

опечатаны и направлены для проведения лабораторных исследований (испытаний)

и измерений в _____________________________________________________________

(наименование аккредитованной испытательной лаборатории

___________________________________________________________________________

(центра) или иной испытательной лаборатории)

Отобранные контрольные образцы (пробы) помещены в упаковку (сейф-пакет),

опечатаны и находятся _____________________________________________________

(указать место нахождения

___________________________________________________________________________

контрольных образцов (проб))

Иные сведения _____________________________________________________________

__________________________ ___________________ ______________________

(должность лица, (подпись) (Ф.И.О.)

осуществившего отбор)

__________________________ ___________________ ______________________

(должность лица, (подпись) (Ф.И.О.)

в присутствии которого

осуществлялся отбор)

Акт отбора образцов (проб) составлен в ___ экземплярах:

___________________________________________________________________________

(лица (организации), в которые направляются экземпляры акта отбора

___________________________________________________________________________

образцов (проб) пищевой продукции