Приложение
к Правилам отбора образцов (проб) для проведения исследований (испытаний) и измерений пищевой продукции при применении и исполнении требований технических регламентов Евразийского экономического союза
(форма)
Акт
отбора образцов (проб) пищевой продукции
от		20		г. №		

Период отбора		–		
	(начало)		(окончание)	
Мною,  	,
(должность, Ф.И.О. уполномоченного лица, осуществившего отбор)
на (в)  
(объект (место отбора), адрес (при наличии) места отбора)
в присутствии  
(должность, Ф.И.О. представителя хозяйствующего субъекта,

имеющего отношение к отбираемой пищевой продукции)
отобраны образцы (пробы)  
(наименование пищевой продукции)
Цель отбора образцов (проб)  
(оценка соответствия пищевой продукции,

государственный контроль (надзор) за соблюдением требований технических регламентов

Евразийского экономического союза – указать нужное)
Наименование заявителя (в случае проведения отбора в целях оценки соответствия) или органа государственного контроля (надзора) (в случае проведения отбора в целях государственного контроля (надзора)), место нахождения (адрес)  

Отбор образцов (проб) осуществлен в соответствии с  
(документ,

в соответствии с которым осуществлен отбор)
на соответствие  
(документ (с указанием пунктов, устанавливающих нормированные

значения назначенных показателей), на соответствие требованиям которого проводятся

исследования (испытания) и измерения)

Идентификационные сведения об образцах (пробах):
№
п/п	Наименование образца 
(пробы) 
пищевой продукции	Изготовитель *	Штриховой код продукции, товаросопроводительные документы, номер партии продукции и другая информация 
(при наличии)	Единица измерения	Размер партии (остаток на момент отбора)	Дата изготовления и (или) срок годности пищевой продукции	Количество (масса, объем, площадь и др.) отобранных лабораторных образцов (проб) для исследований (испытаний) 
и измерений	Количество (масса, 
объем, площадь 
и др.) отобранных контрольных образцов (проб)	Цель исследований (испытаний) 
и измерений (программа исследований (испытаний) 
и измерений) 
или 
назначенные 
для 
определения показатели	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	

Результаты внешнего осмотра продукции  
(количество осмотренных единиц

пищевой продукции, описание транспортной, потребительской упаковки (тары)

и маркировки осмотренной пищевой продукции, наличие видимых

дефектов, соответствие партии пищевой продукции по качеству, упаковке

и маркировке сведениям, указанным в товаросопроводительных документах, сведения

о результатах дозиметрического контроля, наименование и тип средства измерения,

свидетельство о поверке)
Условия и место хранения  
(состояние места хранения, значения параметров

микроклимата при хранении и транспортировке пищевой продукции)
Отобранные лабораторные образцы (пробы) помещены в упаковку (сейф-пакет), 
опечатаны и направлены для проведения лабораторных исследований (испытаний) и измерений в  
(наименование аккредитованной испытательной

лаборатории (центра) или иной испытательной лаборатории)
Отобранные контрольные образцы (пробы) помещены в упаковку (сейф-пакет), опечатаны и находятся  
(указать место нахождения

контрольных образцов (проб))
Иные сведения  

					
(должность лица, 
осуществившего отбор)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

(должность лица, 
в присутствии которого 
осуществлялся отбор)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

Акт отбора образцов (проб) составлен в		экземплярах:	

(лица (организации), в которые направляются экземпляры акта отбора образцов (проб)

пищевой продукции)