Приложение № 1
к приказу МНС России
от 29.01.2001 № БГ-3-03/23
В 

(наименование налогового органа)
от 

(наименование, ФИО налогоплательщика)

(ИНН/КПП налогоплательщика)

(адрес налогоплательщика, тел.)

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ОСВОБОЖДЕНИЕ (ПРОДЛЕНИЕ ОСВОБОЖДЕНИЯ)
ОТ ИСПОЛНЕНИЯ ОБЯЗАННОСТЕЙ НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА,
СВЯЗАННЫХ С ИСЧИСЛЕНИЕМ И УПЛАТОЙ
НАЛОГА НА ДОБАВЛЕННУЮ СТОИМОСТЬ
В соответствии со ст. 145 Налогового кодекса Российской Федерации
прошу 	от исполнения
(освободить, продлить освобождение)
обязанностей налогоплательщика, связанных с исчислением и уплатой
налога на добавленную стоимость, 

(наименование, ФИО налогоплательщика – заявителя)
на двенадцать последовательных календарных месяцев,
начиная с 	.
(число, месяц, год)
1. За предшествующие 	 календарных

месяца(ев) (“три” – указывают претендующие на освобождение от
исполнения обязанностей налогоплательщика, связанных с исчислением и
уплатой налога на добавленную стоимость, “двенадцать” – указывают
претендующие на продление такого освобождения) сумма выручки от
реализации  товаров  (работ,  услуг)  составила  в  совокупности 

тыс. рублей, в том числе 

(указывается помесячно)
что  подтверждается  следующими  документами:

1.1. Налоговыми декларациями по налогу на добавленную стоимость
за прошедшие налоговые периоды (при получении освобождения – 3
календарных месяца, при продлении освобождения – 12 календарных
месяцев) с отметкой налогового органа об их принятии – экземпляры,
хранящиеся у налогоплательщика (предъявляются налоговому инспектору,
принимающему заявление);

(представлены; не представлены)

(дата, Ф.И.О. инспектора)
1.2. Выпиской из бухгалтерского баланса (представляют
организации) и документами, подтверждающими сумму выручки (дохода)
от реализации товаров (работ, услуг).

(представлены; не представлены)

(дата, Ф.И.О. инспектора)
1.3. Выпиской из бухгалтерского баланса (представляют
организации) и документами, подтверждающими сумму образовавшейся
дебиторской задолженности;

(представлены; не представлены)

(дата, Ф.И.О. инспектора)
1.4. Книгой продаж (предъявляется налоговому инспектору,
принимающему заявление);

(представлена; не представлена)

(дата, Ф.И.О. инспектора)
1.5. Журналом полученных и выставленных счетов-фактур
(предъявляется налоговому инспектору, принимающему заявление);

(представлен; не представлен)

(дата, Ф.И.О. инспектора)
1.6. Книгой доходов и расходов (представляют индивидуальные
предприниматели – предъявляют налоговому инспектору, принимающему
заявление);

(представлена; не представлена)

(дата, Ф.И.О. инспектора)

2. Деятельность по реализации подакцизных товаров и подакцизного
минерального сырья отсутствует.
3. Все необходимые расчеты по налогам и сборам и
бухгалтерская отчетность за предыдущие отчетные (налоговые)
периоды сданы в налоговый орган своевременно и в полном объеме,
что подтверждается следующими документами:
3.1. Справка налогового органа об отсутствии задолженности по
налогам и сборам (составляется налоговым органом)

(представлена; не представлена)

(дата, Ф.И.О. инспектора)
4. Дополнительные документы, подтверждающие соблюдение
условий предоставления освобождения от исполнения обязанностей
налогоплательщика, связанных с исчислением и уплатой налога на
добавленную стоимость, прилагаются на	листах: 

	 .
(наименование и краткое содержание документов)

Руководитель организации,		
индивидуальный предприниматель:		

(подпись, Ф.И.О.)
Главный бухгалтер

(подпись, Ф.И.О.)
Дата от “ 	”	200	г.
		
	М. П.