Приложение № 3
к Порядку регистрации страхователей в 
исполнительных органах Фонда
социального страхования Российской 
Федерации
			
(число)	(месяц (прописью))	(год)	
В	

(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ
ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
Сведения о заявителе

1.
(фамилия)	(имя)	(отчество)
2.	Адрес места жительства
								
(Почтовый индекс)	(Государство)	(Республика/Автономный округ/Область)
					
(Город)	(Улица/Переулок/Проспект/…)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира/офис)

телефон								код				

3.	Серия	номер паспорта
	кем и когда выдан	

4.	Сведения о государственной регистрации (выдаче лицензии):

4.1.	наименование документа
(свидетельство о государственной регистрации, лицензия)
4.2.	наименование органа, осуществившего государственную регистрацию, или органа, выдавшего лицензию

4.3.	регистрационный номер											
4.4.	дата регистрации										
		(число)	(месяц)	(год)							
4.5.	дата окончания срока действия документа				
		(число)	(месяц)	(год)	
(число, месяц, год или “бессрочно”)		

4.6.	дата выдачи документа				
		(число)	(месяц)	(год)	
5.	Дата заключения (нужное отметить знаком	۷	)	
	трудового договора (контракта)				
		(число)	(месяц)	(год)	

		гражданско-правового договора с физическим лицом				
	(число)	(месяц)	(год)	
6.	Срок действия (нужное отметить знаком	۷	)	
		трудового договора (контракта)				
			(число)	(месяц)	(год)	
		гражданско-правового договора с физическим лицом				
			(число)	(месяц)	(год)	
7.	Основной вид деятельности		
		
8.	Адрес места осуществления деятельности	
									
	(Почтовый индекс)	(Государство)	(Республика/Автономный округ/Область)	
						
	(Город)	(Улица/Переулок/Проспект/…)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира/офис)	
	телефон								код				

9.	Код по ОКОНХ / ОКДП						
10.	Состоит на налоговом учете в	
		
	(наименование и код налогового органа, поставившего физическое лицо на учет по месту жительства)	

	ИНН													
		(индивидуальный номер налогоплательщика)	
11.	Счет (для индивидуальных предпринимателей) № *	

	(наименование банка)	
	БИК										
12.	Срок выплаты заработной платы (вознаграждения)		каждого месяца	
		(число)		
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя
по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев
на производстве и профессиональных заболеваний
			в связи с заключением	
		трудового договора,		гражданского правового договора с физическим лицом.	

	(нужное отметить знаком	۷	)	

Подпись заявителя		
* Заполняется, если банковский счет открыт на момент подачи заявления.