Приложение № 1
к Порядку регистрации страхователей в
исполнительных органах Фонда социального
страхования Российской Федерации
			
(число)	(месяц (прописью))	(год)	

В	
	(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ
ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ
Сведения о заявителе
1.	
(полное наименование юридического лица)
2.	
(сокращенное наименование юридического лица)
3.	Адрес, указанный в учредительных документах
								
(Почтовый индекс)	(Государство)	(Республика/Автономный округ/Область)	

(Город)	(Улица/Переулок/Проспект/…)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира/офиc)	
4.	Адрес постоянно действующего исполнительного органа
								
(Почтовый индекс)	(Государство)	(Республика/Автономный округ/Область)	

(Город)	(Улица/Переулок/Проспект/…)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира/офис)	

5.	Сведения о государственной регистрации

(наименование органа, осуществившего государственную регистрацию)
регистрационный номер								
дата регистрации				
	(число)	(месяц)	(год)	

6.	Организационно-правовая форма		код по КОПФ							

7.	Форма собственности		код по КФС								

8.	Основной вид деятельности		код по ОКОНХ						

9.	Другие осуществляемые виды деятельности:
	код по ОКОНХ						

	код по ОКОНХ						

	код по ОКОНХ						

	код по ОКОНХ						

	код по ОКОНХ						

10.	Код по ОКПО										

11.	Состоит на налоговом учете в	

(наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо на учет по месту нахождения)
код налогового органа							

ИНН											
(индивидуальный номер налогоплательщика)
КПП										
(код причины постановки на учет)
12.	Расчетный (текущий) счет №*
																				
в	
(
(наименование банка)
БИК										

13.	Дата получения средств на оплату труда		каждого месяца	
		(число)		

14.	Сведения об обособленных подразделениях, осуществляющих обязанности юридического лица по уплате страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний по месту своего нахождения:

1.		,		
	(наименование)		(место нахождения)	
2.		,		
	(наименование)		(место нахождения)	
3.		,		
	(наименование)		(место нахождения)	
4.		,		
	(наименование)		(место нахождения)	
5.		,		
	(наименование)		(место нахождения)	
15.	Сведения об обособленных подразделениях, не осуществляющих обязанностей юридического лица по уплате страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний по месту своего нахождения:
1.		,		
	(наименование)		(место нахождения)	
2.		,		
	(наименование)		(место нахождения)	
3.		,		
	(наименование)		(место нахождения)	
4.		,		
	(наименование)		(место нахождения)	
5.		,		
	(наименование)		(место нахождения)	

____
 * Заполняется, если расчетный (текущий) счет открыт на момент подачи заявления.

16.	Сведения о правопреемстве (указать по каждому юридическому лицу, правопреемником, которого является заявитель: полное наименование, адрес места нахождения, наименование исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации, в котором данное юридическое лицо было зарегистрировано в качестве страхователя, регистрационный номер):
1.	

(полное наименование юридического лица)
Адрес, указанный в учредительных документах
								
(Почтовый индекс)	(Государство)	(Республика/Автономный округ/Область)	
					
(Город)	(Улица/Переулок/Проспект/…)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира/офиc)	
Сведения о регистрации в Фонде социального страхования Российской Федерации

(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
регистрационный номер											
2.	

(полное наименование юридического лица)
Адрес, указанный в учредительных документах
								
(Почтовый индекс)	(Государство)	(Республика/Автономный округ/Область)	
					
(Город)	(Улица/Переулок/Проспект/…)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира/офиc)	
Сведения о регистрации в Фонде социального страхования Российской Федерации

(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
регистрационный номер											

3.	

(полное наименование юридического лица)
Адрес, указанный в учредительных документах
								
(Почтовый индекс)	(Государство)	(Республика/Автономный округ/Область)	
					
(Город)	(Улица/Переулок/Проспект/…)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира/офиc)	
Сведения о регистрации в Фонде социального страхования Российской Федерации

(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
регистрационный номер											

4.	

(полное наименование юридического лица)
Адрес, указанный в учредительных документах
								
(Почтовый индекс)	(Государство)	(Республика/Автономный округ/Область)	
					
(Город)	(Улица/Переулок/Проспект/…)	(Дом)	(Корпус)	(Квартира/офиc)	
Сведения о регистрации в Фонде социального страхования Российской Федерации

(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
регистрационный номер											

17.	Наименование исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации, в котором юридическое лицо было зарегистрировано в качестве страхователя**

18.	Регистрационный номер**											

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя
по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев
на производстве и профессиональных заболеваний
в связи с:

(указать одну из причин: в связи с созданием, реорганизацией, изменением места нахождения)
Руководитель				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	
М.П.												
	(код)		(телефон)	
Главный (старший) бухгалтер				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	
.												
	(код)		(телефон)	

____________
** Заполняется в случае регистрации в качестве страхователя в связи с изменением места нахождения.