Приложение № 1
к п. 4 Инструкции,
утвержденной приказом ФПС России
от 15.12.2000 № 660
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА
Место для
фотографии
1. Фамилия, имя, отчество  
(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество,

укажите их, когда меняли их и где)
2. Число, месяц, год рождения		3. Пол		
4. Место рождения  
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Место жительства (регистрации)  
(индекс, республика, край, область,

населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)
6. Гражданство		. Если одновременно имеется гражданство

другого государства, указывается какого именно  

7. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации:

	серия		номер		выдан “		”				года	
8. Цель получения паспорта  
(для временных выездов

или прохождения военной службы за границей, в какой стране)
9. Получение паспорта  
(первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного)
10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне?

(если да, то по линии какой организации и в каком году)
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?

(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)
11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную гражданскую службу?  
(для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)
12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого?

13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?  

14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 14 лет.
Прошу выдать паспорта моим детям (ненужное зачеркнуть).
Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год и место рождения	

		
15. Выписка из личного дела (трудовой книжки) о прохождении военной службы (трудовой деятельности) за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу)
Воинское звание  

Месяц и год	Должность и место работы с указанием
министерства (ведомства), без сокращений, в том числе номера войсковой части, вида и рода войск Вооруженных Сил	Местонахождение (адрес) воинской части,
предприятия, учреждения, организации	
поступления	увольнения			

				

				

Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, личным делом и трудовой книжкой.
Командир (начальник кадрового органа)
войсковой части (организации)
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
“		”				года	
16. Имеете ли Вы другой паспорт (заграничный)  
(если да, то укажите

серию, номер, когда и кем выдан)
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ
В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ
ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициал имени и фамилия)	

“		”				года