Приложение № 4
к приказу МВД России от 03.05.2018 № 267
ФОРМА
Лицевая сторона

В  
(наименование территориального органа

МВД России на региональном или районном уровне)
УВЕДОМЛЕНИЕ
о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство или иного 
действительного документа, подтверждающего право на его постоянное проживание в иностранном государстве, 
подаваемого его уполномоченным представителем
Я,  
(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии), дата и место рождения,

серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, либо серия, номер документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина на территории Российской Федерации в этом качестве, дата выдачи и кем выдан,
	,
адрес места жительства, при отсутствии – адрес места пребывания, в случае отсутствия регистрации по месту жительства 
и месту пребывания – адрес фактического нахождения в Российской Федерации)
будучи уполномоченным представителем  
(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии),
	,
дата и место рождения гражданина Российской Федерации)
сообщаю о нем следующие сведения:
1) адрес места жительства  	;
(почтовый индекс, адрес места жительства, при отсутствии – адрес регистрации по месту пребывания,
в случае отсутствия регистрации по месту жительства и месту пребывания – адрес фактического нахождения в Российской Федерации)
2) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации  

	;
(вид документа, серия, номер, дата выдачи и кем выдан)
3) наименование имеющегося иного гражданства, серия, номер и дата выдачи паспорта иностранного государства либо иного документа, подтверждающего наличие иного гражданства, и (или) наименование, серия, номер и дата выдачи документа на право постоянного проживания в иностранном государстве 1
	;

4) дата и основание приобретения иного гражданства или получения документа на право постоянного проживания в иностранном государстве  	;

5) сведения о продлении срока действия документа на право постоянного проживания в иностранном государстве или получении нового соответствующего документа  	;

6) сведения об обращении в полномочный орган иностранного государства о выходе из гражданства данного государства или об отказе от имеющегося документа на право постоянного проживания в иностранном государстве (в случае направления такого обращения)  	.

1 В случае утраты либо истечения срока действия паспорта иностранного государства либо иного документа, подтверждающего наличие иного гражданства, указываются соответствующие сведения.
Отрывная часть уведомления о наличии у гражданина 
Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право 
на его постоянное проживание в иностранном государстве, подаваемое его уполномоченным представителем
	,
(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)
имеющий(ая) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, либо документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина на территории Российской Федерации и признаваемый Российской Федерацией в этом качестве,  
(вид документа, 
	,
серия, номер, дата выдачи и кем выдан)
будучи уполномоченным представителем

(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) и место рождения
	,
гражданина Российской Федерации)
подал(а) в  
(наименование территориального органа 

МВД России на региональном или районном уровне)
уведомление о наличии иного гражданства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание в иностранном государстве (нужное подчеркнуть).
Уведомление принял  
(должность, фамилия, 

инициалы уполномоченного должностного лица 

территориального органа МВД России 

на региональном или районном уровне или работника организации федеральной почтовой связи)
«		»		20		г.		
	(отметка органа, 
организации, принявшего(ей) уведомление)		(подпись должностного лица, работника, принявшего уведомление)	

Примечание. Размер 210 х 297 мм. Ориентация страницы – альбомная.
Оборотная сторона

К уведомлению прилагаю копии документа, удостоверяющего мою личность, доверенности, удостоверенной в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате, а также документов, указанных в пунктах 2 и 3 настоящего

уведомления, на		л.	
Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю.
			
(подпись уполномоченного представителя)		(инициалы, фамилия (при наличии)
уполномоченного представителя)	
Уведомление принял  
(должность, фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица
	.
территориального органа МВД России на региональном или районном уровне либо работника организации федеральной почтовой связи)
«		»		20		г.				
(отметка органа, организации, принявшего(ей) уведомление)			(подпись должностного лица, работника,
принявшего уведомление)	
Отрывную часть уведомления о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство 
или иного действительного документа, подтверждающего право на постоянное проживание в иностранном государстве, получил
			
(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) уполномоченного представителя)		(подпись уполномоченного представителя)	

«		»		20		г.	

Примечание. Размер 210 х 297 мм. Ориентация страницы – альбомная.