Приложение 2
к Приказу Минздравмедпрома
России и Минобразования России
от 25.12.1995 № 369/641
Код формы по ОКУД		

Код учреждения по ОКПО		

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации		Медицинская документация
Форма № 162/У	
			
(наименование учреждения)
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
на ребенка, передаваемого на воспитание в семью,
по результатам независимого медицинского
освидетельствования
Ф.И.О. ребенка  	

Дата рождения  	

Наименование и адрес детского учреждения, где находился ребенок  

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Основной диагноз  

Сопутствующие заболевания  

Рекомендации по дальнейшему наблюдению за ребенком  

Освидетельствование проведено врачебной комиссией в составе:
Председатель (руководитель учреждения)  

члены комиссии *  

от “		”		200		года	
М.П.