Приложение № 3
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 02.12.2009 № 942
		Медицинская документация
Учетная форма № 110/у
Утверждена Приказом Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
от 02.12.2009 № 942	
(наименование медицинской организации)			
			
(адрес, телефон)			
КАРТА
вызова скорой медицинской помощи №		
“		”		20		г.	
1. Номер фельдшера по приему вызова  

2. Номер станции (подстанции), отделения  

3. Номер бригады скорой медицинской помощи  

4. Время (часы, минуты):
приема вызова	передачи вызова бригаде скорой медицинской помощи	выезда на вызов	прибытия на место вызова	начало транспортировки больного	прибытия в медицинскую организацию	окончания вызова	возвращения на станцию (подстанцию, отделение)	затраченное на выполнение вызова	

5. Адрес вызова:
район		город/село		
населенный пункт  

улица  

дом		корп.		кв.		комн.		
подъезд		код подъезда		этаж		
7. Кто вызвал		
№ телефона вызывающего  

8. Фельдшер, принявший вызов  

9. Фельдшер, передавший вызов  

6. Сведения о больном:
фамилия  

имя  

отчество  

возраст		лет/месяцев/дней	

Пол		м		ж	
Место работы  

Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии)  

10. Место регистрации больного:		житель города;		сельской местности;		приезжий;	

	другое (указать)		.	

11. Социальное положение больного:		работающий;		дошкольник;		учащийся;	

	безработный;		беженец;		временно неработающий;		пенсионер;		военнослужащий;	

	осужденный;		без определенного места жительства;		другое (указать)		.	
12. Повод к вызову:
	несчастный случай;		острое внезапное заболевание;	

	обострение хронического заболевания;	

	патология беременности;		роды;		плановая перевозка;		экстренная перевозка;	

	другое (указать)		

13. Вызов:		первичный;		повторный;		вызов на себя другой бригады;		в пути.	
14. Место получения вызова бригадой скорой медицинской помощи:
	станция (подстанция, отделение);		по телефону;		по рации.	
15. Причины выезда с опозданием:
отсутствие:		транспорта;		врача;		фельдшера;		бригады соответствующего профиля;	

	другое (указать)		.	

16. Состав бригады скорой медицинской помощи:		врач;		один фельдшер;		два фельдшера;	

	санитар;		водитель.	

17. Место вызова:		улица;		квартира;		рабочее место;		общественное место;	

	медицинская организация (больница, поликлиника, диагностический центр, другие медицинские	
организации (нужное – подчеркнуть));
	школа;		дошкольное учреждение;		федеральная автомобильная трасса;	

	другое (указать)		.	

18. Причина несчастного случая:		криминальная;		дорожно-транспортное происшествие;	

травма:		производственная,		сельскохозяйственная,		бытовая,		спортивная;	

	отравление;		утопление;		суицид;		пожар;		другая (указать)		.	

19. Наличие клиники опьянения:		да;		нет	
20. Жалобы:  

21. Анамнез  

22. Объективны данные.
Общее состояние:		удовлетворительное;		средней степени тяжести;		тяжелое;	

	агональное;		смерть	

Поведение:		спокойное;		возбужденное;		агрессивное;		депрессивное	

Сознание:		ясное;		спутанное;		заторможенное;		отсутствует (коматозное).	

Менингеальные знаки:		есть;		нет	

Зрачки:		нормальные;		широкие;		узкие. Анизокория:		есть;		нет	

Нистагм:		есть;		нет	

Реакция на свет:		есть;		нет	

Кожные покровы:		обычные (нормальные);		бледные;		гиперемированные;	

	желтушные;		сухие	

Акроцианоз:		есть;		нет	

Мраморность:		есть;		нет	

Отеки:		есть;		нет	локализация		

Сыпь:		есть;		нет	локализация		

Дыхание:		везикулярное;		жесткое;		ослабленное;		бронхиальное;		отсутствует	

Хрипы:		нет;		сухие;		влажные	

Одышка:		инспираторная;		экспираторная;		смешанная	
Органы системы кровообращения
Тоны сердца:		ритмичные;		аритмичные;		ясные;		глухие	

Шум:		систолический;		диастолический;		трение перикарда	

Пульс:		нормальный;		ритмичный;		аритмичный;		напряженный;		слабого наполнения;	

	нитевидный;		отсутствует	
Органы пищеварения
Язык:		влажный;		сухой;		чистый;		обложен	

Живот:		мягкий;		безболезненный;		вздут;		напряжен;		болезненный;	

участвует в акте дыхания:		да;		нет	

Симптомы раздражения брюшины:		да;		нет	

Печень:		увеличена;		не увеличена	
Мочеиспускание  

Стул  

Другие симптомы  

Рабочее АД		мм. рт.ст.	АД		мм. рт.ст.	

Пульс		ударов в минуту	ЧСС		в минуту	

ЧД		в минуту	Т		оС	

Пульсоксиметрия		, глюкометрия		
Дополнительные объективные данные. Локальный статус.

Электрокардиограмма (ЭКГ)
ЭКГ до оказания медицинской помощи (указать время проведения)  

ЭКГ после оказания медицинской помощи (указать время проведения)  

23. Диагноз		код по МКБ-10		

24. Осложнения:		клиническая смерть;		шок;		кома;		сердечная астма;		эмболия;	

	отек легких;		асфиксия;		аспирация;		острое кровотечение;		коллапс;		анурия;	

	нарушение сердечного ритма;		судороги;		острая дыхательная недостаточность;	

	синдром полиорганной недостаточности;		психомоторное возбуждение;	

	суицидальный настрой;		энцефалопатия;		токсикоз,		другое (указать)		

25. Эффективность мероприятий при осложнении:
	осложнение устранено;		улучшение;		без эффекта	
26. Оказанная помощь на месте вызова (проведенные манипуляции и мероприятия):

27. Оказанная помощь в автомобиле скорой медицинской помощи (проведенные манипуляции и мероприятия):

28. Эффективность проведенных мероприятий:
АД		мм. рт.ст.	ЧСС		в минуту	

Пульс		ударов в минуту	Т		оС	

ЧД		в минуту	

пульсоксиметрия		, глюкометрия		
29. Согласие на медицинское вмешательство
В соответствии со ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений получено
			
(Ф.И.О. больного (законного его представителя))		(подпись)	
			
(Ф.И.О., должность медицинского работника, предоставившего информацию и получившего согласие на медицинское вмешательство)		(подпись)	
30. Отказ от медицинского вмешательства
В соответствии со ст. 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан отказ от медицинского вмешательства или требование прекратить медицинское вмешательство. Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены.
			
(Ф.И.О. больного (законного его представителя))		(подпись)	
			
(Ф.И.О., должность медицинского работника, получившего отказ от медицинского вмешательства и разъяснившего возможные последствия и осложнения отказа)		(подпись)	
31. Отказ от транспортировки для госпитализации в стационар.
Возможные осложнения и последствия отказа в доступной для меня форме разъяснены.
			20		г. в		часов.	
(число)		(месяц)						
			
(Ф.И.О. больного (законного его представителя))		(подпись)	
			
(Ф.И.О., должность медицинского работника, получившего отказ от транспортировки для госпитализации в стационар и разъяснившего возможные последствия отказа)		(подпись)	
32. Результат оказания скорой медицинской помощи:
	улучшение;		без эффекта;		ухудшение;	
33. Больной:
	нуждается в активном выезде через		часов;	

	подлежит активному посещению врачом поликлиники №		;	

	другое (указать)		
34. Способ доставки больного в автомобиль скорой медицинской помощи:
перенесен:		на носилках;		на других подручных средствах;		передвигался самостоятельно	
35. Результат выезда
Выполненный выезд:
	оказана помощь, больной оставлен на месте;	

	доставлен в травматологический пункт;	

	доставлен в больницу №		, время приема больного: “		” час. “		” мин.;	
диагноз приемного отделения:  	,

подпись дежурного врача  	;

	передан специализированной бригаде скорой медицинской помощи №		в “		” час.	

“		” мин.;	

	отказ от транспортировки для госпитализации в стационар;	

	смерть в присутствии бригады скорой медицинской помощи, время констатации смерти в	

“		” час. “		” мин.;	

	смерть в автомобиле скорой медицинской помощи, время констатации смерти в “		” час.	

“		” мин.;	
Безрезультатный выезд:
	больной не найден на месте;		отказ от помощи (от осмотра);	

	адрес не найден;		ложный вызов;	

	смерть до приезда бригады скорой медицинской помощи, время констатации смерти в “		” час.	

“		” мин.;	

	больной увезен до прибытия скорой медицинской помощи;	

	больной обслужен врачом поликлиники до прибытия скорой медицинской помощи;	

	вызов отменен;	

	пациент практически здоров	
36. Километраж выезда  

37. Примечания  

Врач (фельдшер)				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
Карта проверена (результат экспертной оценки):
Старший врач смены				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
Заведующий подстанцией				
	(подпись)		(Ф.И.О.)