Министерство здравоохранения Российской Федерации		Приложение № 5
к Приказу Минздрава России от 30.12.2002 № 413
Медицинская документация
Форма № 066/у-02
Утверждена Приказом Минздрава РФ
от 30.12.2002 № 413	
			
(наименование учреждения)			
СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА
круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении,
дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому
№ медицинской карты		

1. Код пациента *:		2. Ф.И.О.:		

3. Пол:	муж. – 1;	жен. – 2	4. Дата рождения				·				·								
5. Документ, удостов. личность: название, серия, номер  

6. Адрес: регистрация по месту жительства  

7. Код территории проживания:								Житель:	город – 1;	село – 2.	
8. Страховой полис (серия, номер):  

Выдан: кем		Код терр.:						
9. Вид оплаты:	ОМС – 1;	Бюджет – 2;	Платные услуги – 3;	в т.ч. ДМС – 4;	Другое – 5.
10. Социальный статус: 	дошкольник – 1: 	организован – 2; 	неорганизован – 3; 	учащийся – 4; 	работает – 5;
не работает – 6;	БОМЖ – 7;	пенсионер – 8;	военнослужащий – 9;	Код						;	Член семьи военнослужащего – 10.	
11. Категория льготности:	инвалид ВОВ – 1;	участник ВОВ – 2;	воин-интернационалист – 3;
лицо, подвергшееся радиационному облучению – 4;	в т.ч. в Чернобыле – 5;	инв. I гр. – 6;	инв. II гр. – 7;
инв. III гр. – 8;	ребенок-инвалид – 9;	инвалид с детства – 10;	прочие – 11.
12. Кем направлен		№ напр.		Дата:				·				·								
13. Кем доставлен		Код				Номер наряда		
14. Диагноз направившего учреждения  

15. Диагноз приемного отделения  

16. Доставлен в состоянии опьянения **:	Алкогольного – 1;	Наркотического – 2.
17. Госпитализирован по поводу данного заболевания в текущем году:
первично – 1;	повторно – 2;	по экстренным показаниям – 3;	в плановом порядке – 4.
18. Доставлен в стационар от начала заболевания (получения травмы):	в первые 6 часов – 1;	в теч. 7 – 24 часов – 2;
позднее 24-х часов – 3.
19. Травма: – производственная:	промышленная – 1;	транспортная – 2,	в т.ч. ДТП – 3;	с/хоз – 4;	прочие – 5;
– непроизводственная:	бытовая – 6;	уличная – 7;	транспортная – 8,	в т.ч. ДТП – 9;	школьная – 10;
спортивная – 11;	противоправная травма – 12;	прочие – 13.
20. Дата поступления в приемное отделение:				·				·								Время				·				

21. Название отделения		Дата поступления		Время		.	
Подпись врача приемного отделения		Код				

22. Дата выписки (смерти):				·				·								Время				·				
23. Продолжительность госпитализации (койко-дней):						
24. Исход госпитализации:	выписан – 1;	в т.ч. в дневной стационар – 2;	в круглосуточный стационар – 3;	переведен в другой стационар – 4;
24.1. Результат госпитализации:	выздоровление – 1;	улучшение – 2;	без перемен – 3;	ухудшение – 4;	здоров – 5;	умер – 6.
25. Листок нетрудоспособности: открыт				·				·								закрыт:				·				·								
25.1. По уходу за больным	Полных лет:				Пол:	муж. 1	жен. 2	
26. Движение пациента по отделениям:
№
№	Код отделения	Профиль коек	Код
врача	Дата
поступления	Дата
выписки, перевода 3	Код диагноза по МКБ	Код медицинского стандарта 1	Код прерванного
случая 2	Вид оплаты	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
1										
2										
3										
4										
5										
6										
27. Хирургические операции (обозначить: основную операцию, использование спец. аппаратуры):
Дата,
час	Код хирурга	Код отделения	Операция	Осложнение	Анестезия *	Использ. спец. аппаратуры	Вид оплаты	
			наименование	код	наименование	код		энд.	лазер	криог.		
1	2	3	5	6	7	8	9	10	11	12	13	

												
* Анестезия: общая – 1, местная – 2.
28. Обследован: RW 1		AIDS 2		
29. Диагноз стационара (при выписке):
Клинический заключительный	Основное заболевание	Код МКБ	Осложнение	Код МКБ	Сопутствующее заболевание	Код МКБ	
							
Патолого-анатомический							
30. В случае смерти указать основную причину  

	код по МКБ		
31. Дефекты догоспитального этапа:	несвоевременность госпитализации – 1;	недостаточный объем клинико-

диагностического обследования – 2;	неправильная тактика лечения – 3;	несовпадение диагноза – 4.
Подпись лечащего врача  

Подпись заведующего отделением  

1 Проставляется в случае утверждения в субъекте Российской Федерации в установленном порядке.
2 Заполняется при использовании в системе оплаты.
3 При выписке, переводе из отделения реанимации указать время пребывания в часах.