Приложение № 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 5 августа 2022 г. № 530н
Наименование и адрес медицинской организации
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и адрес осуществления медицинской деятельности)
ОГРН (ОГРНИП)		Код формы по ОКУД		
		Медицинская документация
Учетная форма № 001/у	
			
		Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 5 августа 2022 г. № 530н	
			
ЖУРНАЛ
УЧЕТА ПРИЕМА ПАЦИЕНТОВ И ОТКАЗОВ В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА
Начат «		»		20		г.	Окончен «		»		20		г.	

№
п/п	Дата поступления	Время поступления (час. мин.)	Фамилия, имя, отчество 
(при наличии)	Дата рождения (число, месяц, год)	Пол 
(мужской, женский)	Серия 
и номер паспорта 
или иного документа, удостоверяющего личность 
(при наличии)	Гражданство	Регистрация 
по месту жительства	Регистрация 
по месту 
пребывания пациента, номер телефона законного представителя, лица, которому может быть передана 
информация 
о состоянии здоровья пациента	СНИЛС (при наличии)	Полис обязательного медицинского страхования 
(при наличии)	Пациент доставлен (направлен) полицией, выездной бригадой скорой медицинской помощи, другой медицинской организацией, обратился самостоятельно	Номер медицинской карты	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	

														

														

														

Диагноз заболевания (состояния), поставленный направившей медицинской организацией, выездной бригадой скорой медицинской помощи 
(код по МКБ)1	Причина 
и обстоятельства травмы 
(в том числе 
при дорожно-транспортных происшествиях), отравления 
(код по МКБ)	Факт 
употребления алкоголя 
и иных 
психоактивных веществ, 
установление наличия 
или отсутствия признаков состояния опьянения при поступлении пациента 
в медицинскую организацию, 
дата и время 
взятия пробы 
и результаты лабораторных исследований	Отделение медицинской организации, 
в которое направлен пациент	Исход госпитализации (выписан, переведен 
в другую 
медицинскую организацию, умер), дата 
и время исхода, наименование медицинской организации, куда переведен пациент	Дата и время сообщения законному представителю, иному лицу 
или медицинской организации, направившей пациента, 
о госпитализации (отказе 
в госпитализации) пациента, 
ее исходе	В случае отказа 
в госпитализации в стационар, 
дневной стационар	Дополнительные сведения	
						Причина отказа 
в госпитализации (отказался пациент, отсутствие показаний, помощь оказана 
в приемном отделении медицинской организации, направлен в другую медицинскую организацию, иная причина)	Фамилия, имя, отчество 
(при наличии) медицинского работника, зафиксировавшего причину отказа 
в госпитализации		
15	16	17	18	19	20	21	22	23