ВЫПИСКА ОБ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПАЦИЕНТАМ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Ф.И.О. пациента  

1. ПОДОЗРЕНИЕ НА ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ НОВООБРАЗОВАНИЕ:
Диагноз (по МКБ – 10):  

Направление с целью уточнения диагноза 1:
	к онкологу	
		
	на биопсию	
		
	на дообследование	
		
	для определения тактики обследования и/или лечения	
2. СВЕДЕНИЯ О СЛУЧАЕ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ
Диагноз (по МКБ – 10):  

Стадия заболевания 2:		Стадия заболевания по TNM 3: T		N		M		

	Наличие отдалённых метастазов (при прогрессировании/рецидиве)	

Заболевание выявлено:		впервые		ранее	
Категория пациента 4:
	Первичное лечение (лечение пациента, за исключением прогрессирования и рецидива)	
		
	Лечение при рецидиве	
		
	Лечение при прогрессировании	
		
	Динамическое наблюдение	
		
	Диспансерное наблюдение (здоров/ремиссия)	
Гистология 5:
	Гистологический тип опухоли:	Дата взятия биопсийного материала:	«		»		20		г.	

	Эпителиальный		Неэпителиальный	

	Аденокарцинома		Неаденокарцинома	
				
	Почечноклеточный		Непочечноклеточный	
				
	Эндометриоидный		Неэндометриоидный	
				
	Папиллярный			
				
	Фолликулярный			
				
	Гюртклеточный			
				
	Медуллярный			
				
	Анапластический			

	Гистологический тип клеток:	

	Светлоклеточный		Несветлоклеточный	
				
	Мелкоклеточный		Немелкоклеточный	
				
	Базальноклеточный		Небазальноклеточный	
				
	Плоскоклеточный		Неплоскоклеточный	

	Степень дифференцированности ткани опухоли:	

	Низкодифференцированная	
		
	Умереннодифференцированная	
		
	Высокодифференцированная	
		
	Не определена	
Иммуногистохимия/маркёры 6:
Наличие мутаций в гене RAS:		да		нет	
					
Наличие мутаций в гене EGFR:		да		нет	
					
Наличие транслокации в генах ALK или ROSl:		да		нет	

Уровень экспрессии белка PD-Ll:		повышенная экспрессия		отсутствие повышенной экспрессии	

Наличие мутаций в гене BRAF:		да		нет	

Наличие мутаций в гене c-Kit:		да		нет		не определено	

Наличие рецепторов к эстрогенам:		да		нет	
					
Наличие рецепторов к прогестерону:		да		нет	

Индекс пролиферативной активности экспрессии Ki-67:		высокий		низкий	

Уровень экспрессии белка HER2:		гиперэкспрессия		отсутствие гиперэкспрессии		не определено	

Наличие мутаций в генах BRCA:		да		нет	

Проведение консилиума 7:	Дата проведения консилиума:	«		»		20		г.	

	определение тактики обследования	
		
	определение тактики лечения	
		
	изменение тактики лечения	
Проведённое лечение 8:
	Хирургическое лечение:	

	Первичной опухоли, в том числе с удалением регионарных лимфатических узлов	
		
	Метастазов	
		
	Симптоматическое/прочее	
		
	Выполнено хирургическое стадирование	
		
	Регионарных лимфатических узлов без первичной опухоли	

	Лекарственная противоопухолевая терапия:	

	Неоадъювантная			
				
	Адъювантная			
				
	Периоперационная			
(до хирургического лечения)		Первый цикл	
				
	Периоперационная		Последующие циклы (кроме последнего)	
(после хирургического лечения)			
		Последний цикл (лечение прервано)	
				
	Первая линия		Последний цикл (лечение завершено)	
				
	Вторая линия			
				
	Третья линия			
				
	Линия после третьей			
Назначенные лекарственные препараты 9:
Номер схемы:  

	МНН		Режим дозирования	
1.				
2.				
3.				
4.				

	Лучевая терапия	

	Первичной опухоли/ложа опухоли	
		
	Метастазов	
		
	Симптоматическая	
СОД:  

	Химиолучевая терапия	

	Лучевая терапия первичной опухоли/ложа опухоли	
		
	Лучевая терапия метастазов	
		
	Симптоматическая лучевая терапия	
СОД:  

Назначенные лекарственные препараты 10:
Номер схемы:  

	МНН		Режим дозирования	
1.				
2.				
3.				
4.				

	Неспецифическое лечение (осложнения противоопухолевой терапии, установка/замена порт	
системы (катетера), прочее)	
Медицинские противопоказания к оказанию медицинской помощи и дата регистрации 11:
	Противопоказания к проведению хирургического лечения	«		»		201		г.	

	Противопоказания к проведению химиотерапевтического лечения	«		»		201		г.	

	Противопоказания к проведению лучевой терапии	«		»		201		г.	
Отказ от проведения лечения и дата регистрации 12:
	Отказ от проведения хирургического лечения	«		»		201		г.	

	Отказ от проведения химиотерапевтического лечения	«		»		201		г.	

	Отказ от проведения лучевой терапии	«		»		201		г.	
Примечание:
1 Раздел «Направление с целью уточнения диагноза» заполняется при подозрении на злокачественное новообразование.
2, 3, 4 Разделы «Стадия заболевания», «Стадия заболевания по TNM», «Категория пациента» заполняются при установленном диагнозе злокачественного новообразования.
5 Раздел "Гистология" заполняется при установленном диагнозе злокачественного новообразования.
Для диагнозов C15, C16, C18, C19, C20, C25, C32, C34, C50, C53, C56, C61, C67 указывается, является ли опухоль эпителиальной.
Для диагнозов C15, C16 (эпителиальная опухоль) указывается, является ли опухоль аденокарциномой.
Для диагноза C34 (эпителиальная опухоль) указывается, является ли опухоль мелкоклеточной.
Для диагноза C44 (эпителиальная опухоль) указывается, является ли опухоль базальноклеточной или плоскоклеточной.
Для диагноза C54 (любой тип опухоли) указывается, является ли опухоль эндометриоидной, а также, для эндометриоидной опухоли, указывается степень дифференцированности опухоли.
Для диагноза C56 (эпителиальная опухоль) указывается степень дифференцированности опухоли.
Для диагноза C64 (любой тип опухоли) указывается, является ли опухоль почечноклеточной, а также, для почечноклеточной опухоли, является ли она светлоклеточной.
Для диагноза C73 (любой тип опухоли) указывается, является ли опухоль папиллярной, фолликулярной, гюртклеточной, медуллярной или анапластической.
6 Раздел «Иммуногистохимия/маркёры» заполняется каждый раз при наличии сведений о результатах исследований.
Для диагноза C16 (эпителиальная опухоль) указывается уровень экспрессии белка HER2.
Для диагнозов C18, C19, C20 (эпителиальная опухоль) указывается наличие мутаций в генах RAS и BRAF.
Для диагноза C34 (эпителиальная опухоль) указываются наличие мутаций в гене EGFR, наличие транслокации в генах ALK или ROS1, уровень экспрессии белка PD-L1.
Для диагноза C43 указываются наличие мутаций в гене BRAF, наличие мутаций в гене c-Kit.
Для диагноза C50 (эпителиальная опухоль) указываются наличие рецепторов к эстрогенам, наличие рецепторов к прогестерону, индекс пролиферативной активности экспрессии Ki-67, уровень экспрессии белка HER2, наличие мутаций в генах BRCA.
7 Раздел «Проведение консилиума» заполняется каждый раз при наличии сведений о результатах проведенного консилиума.
8 Раздел «Проведенное лечение» заполняется при оказании соответствующей медицинской помощи.
9, 10 Указывается либо номер схемы лекарственной терапии, либо МНН и режим дозирования лекарственного препарата.
11 Раздел «Медицинские противопоказания к оказанию медицинской помощи» заполняется при регистрации медицинских противопоказаний.
12 Указывается в случае оформления отказа от медицинского вмешательства в соответствии со статьёй 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».