Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 8 июня 2016 г. № 355н
Наименование медицинской организации *		Код формы по ОКУД		
		Код организации по ОКПО		
Медицинская документация
Учетная форма № 039/у
Адрес			Утверждена приказом Минздрава России	
			от 8 июня 2016 г. № 355н	

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ДОНОРА ОРГАНОВ (ТКАНЕЙ) №		

1. Дата заполнения медицинской карты донора органов (тканей): число		месяц		год		
2. Вид донора: живой – 1, труп – 2.
3. Генетическая связь с реципиентом: отец, мать – 1, сын, дочь – 2, родной(ая) брат, сестра – 3, прочее – 4, отсутствует – 5.
4. Фамилия, имя, отчество (при наличии):  

5. Пол: муж. – 1, жен. – 2.  6. Дата рождения: число		месяц		год		

7. Дата и время поступления: число		месяц		год		час.		мин.		

8. Дата и время выписки (для живого донора): число		месяц		год		час.		мин.		

9. Дата и время смерти донора органов (тканей) (для трупа): число		месяц		год		

час.		мин.		

10. Медицинская карта стационарного больного №		
11. Диагноз заключительный клинический (посмертный):
11.1. основное заболевание:  

	код по МКБ-10 **		
11.2. осложнения основного заболевания:  

11.3. конкурирующее заболевание  

11.4. фоновое заболевание  

11.5. сопутствующие заболевания  

11.6. внешняя причина при травмах (отравлениях)  

	код по МКБ-10		
12. Группа крови: О(I) – 1, А(II) – 2, В(III) – 3, АВ (IV) – 4.  13. Резус-фактор: Rh+ – 1, Rh- – 2.
14. Исследование крови на наличие ВИЧ-инфекции: положительное – 1, отрицательное – 2, дата исследования  

15. Исследование крови на гепатит В: положительное – 1, отрицательное – 2,
дата исследования  

16. Исследование крови на гепатит C: положительное – 1, отрицательное – 2,
дата исследования  

17. Проведение реакции Вассермана (RW): положительная – 1, отрицательная – 2,
дата исследования  

18. Медицинское заключение врачебной комиссии о возможности изъятия органа (ткани)

у живого донора органов (тканей) от: число		месяц		год		

учетная форма № 039/у
19. Информированное добровольное согласие живого донора органов (тканей) на изъятие

органа (ткани) от: число		месяц		год		
20. Дата и время изъятия органов (тканей):
20.1. начало: число		месяц		год		час.		мин.		

20.2. окончание: число		месяц		год		час.		мин.		

21. Время начала холодовой ишемии: число		месяц		год		час.		мин.		
22. Изъято органов (тканей):
№
п/п	Органы (ткани)	Указать
“+”	Медицинские организации,
в которые переданы органы (ткани)
для:	Должность, Ф.И.О., подпись	
			хранения	трансплантации		
1	Амниотическая оболочка					
2	Белочная оболочка яичка					
3	Васкуляризированный комплекс мягких тканей, включающий дермальный слой кожи, подкожную жировую клетчатку и мышцы					
4	Верхняя конечность и ее фрагменты					
5	Височная фасция					
6	Глазное яблоко (роговица, склера, хрусталик, сетчатка, конъюнктива)					
7	Кишечник и его фрагменты					
8	Комплекс сердце-легкое					
9	Кости свода черепа					
10	Костный мозг					
11	Легкие					
11.1	Легкое правое					
11.2	Легкое левое					
12	Нижняя конечность и ее фрагменты					
13	Нижняя челюсть					
14	Печень					
15	Поджелудочная железа с 12-перстной кишкой					
16	Подкожно-жировая клетчатка подошвенной области стопы					
17	Почки					
17.1	Почка правая					
17.2	Почка левая					
18	Селезенка					
19	Сердце					
20	Серозная капсула печени					
21	Сосуды (участки сосудистого русла)					
22	Трахея					
23	Фиброзная капсула почки					
24	Эндокринные железы					
24.1	Гипофиз					
24.2	Надпочечники					
24.3	Щитовидная железа					
24.4	Паращитовидная железа					
24.5	Слюнная железа					
24.6	Яичко					

учетная форма № 039/у
23. Всего изъято и передано: органов		ед., тканей		ед.	
24. Орган (ткань) передан в медицинскую организацию:
24.1. наименование:  

24.2. ведомственная принадлежность: подведомственная федеральному органу исполнительной власти – 1, органу государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья – 2, муниципальная – 3.
24.3. код субъекта Российской Федерации, в котором расположена медицинская организация, предоставившая орган (ткань):  

25. Цель передачи органа (ткани): для хранения – 1, для трансплантации (пересадки) – 2.
26. Исход изъятия органа (ткани) у живого донора: выписан без перемен – 1, с ухудшением – 2, переведен в другую медицинскую организацию – 3, умер – 4.
Лечащий врач (врач-хирург)				
	Подпись		Ф.И.О.	

Заведующий хирургическим отделением				
	Подпись		Ф.И.О.	

Лечащий врач (врач-анестезиолог-реаниматолог)				
	Подпись		Ф.И.О.	

Руководитель структурного подразделения медицинской организации, оказывающего медицинскую помощь по профилю “анестезиология и реаниматология”				
	Подпись		Ф.И.О.