УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства Российской Федерации
от 31 мая 2014 г. № 500
Форма
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о возможности сотрудника Следственного комитета
Российской Федерации по состоянию здоровья проходить
службу в местности с особыми климатическими условиями
Выдано  

(полное наименование и адрес медицинской организации)
Фамилия, имя, отчество  

Пол мужской/женский (нужное подчеркнуть)
Дата и место рождения  

Адрес места жительства (места пребывания)  

Наименование местности, в которую переводится сотрудник  

Заключение: выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего сотруднику Следственного комитета Российской Федерации проходить службу в местности с особыми климатическими условиями (нужное подчеркнуть).
Медицинское заключение выдано	“		”		20		г.	

Председатель
врачебной комиссии				
М.П.	(фамилия и инициалы)		(подпись)