УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства Российской Федерации
от 31 мая 2014 г. № 500
Форма
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о наличии или отсутствии заболевания, препятствующего
поступлению на службу в следственные органы и учреждения
Следственного комитета Российской Федерации и исполнению
служебных обязанностей сотрудника Следственного комитета
Российской Федерации
Выдано  

(полное наименование  и адрес медицинской организации)
Фамилия, имя, отчество  

Пол мужской/женский (нужное подчеркнуть)
Дата и место рождения  

Адрес места жительства (места пребывания)  

Заключение: выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на службу в следственные органы и учреждения Следственного комитета Российской Федерации, исполнению служебных обязанностей сотрудника Следственного комитета Российской Федерации (нужное подчеркнуть).
Медицинское заключение выдано	“		”		20		г.	

Председатель
врачебной комиссии				
М.П.	(фамилия и инициалы)		(подпись)