Приложение № 6
к Методическим рекомендациям
по порядку реализации Эксперимента
Форма заявления 
на участие на добровольной основе в Эксперименте 
иностранных держателей регистрационных удостоверений, не имеющих представительства на территории Российской Федерации
Общие сведения об иностранном держателе РУ	
Наименование иностранного юридического лица		
Сведения о регистрации иностранного юридического лица в стране регистрации 
(наименование регистрирующего органа, регистрационный номер, код налогоплательщика или его аналог)		
Наименование и цифровой код страны регистрации в соответствии с Общим классификатором стран мира		Адрес иностранного юридического лица в стране регистрации		
Фамилия, имя, отчество лица, ответственного за участие в Эксперименте, должность, контактная информация, e-mail		
Сведения о ЛП, предлагаемых для участия в Эксперименте по маркировке	
Номер регистрационного удостоверения	МНН	Торговое название	Торговое название
Упаковка, фасовка, дозировка, форма выпуска	

Сведения о производственных площадках, на которых осуществляется выпуск готовой продукции, участвующей в Эксперименте	
Адрес места осуществления деятельности	Сведения о производителе: наименование, код постановки на учет в налоговые органы	Сведения о производственной линии
(тип и марка оборудования,
способ нанесения маркировки)	
				
Сведения о ввозе в Российскую Федерацию участвующих в Эксперименте ЛП	
Наименование продавца	Наименование импортера	Номер регистрационного удостоверения	Упаковка, фасовка, дозировка, форма выпуска	

Дата подачи заявления о государственной регистрации лекарственного препарата 
для медицинского применения
«		»		201		г.	
Заявление о государственной регистрации ЛП 
для медицинского применения, представил:
					
М.П.	(должность)		(Ф.И.О.)		(подпись)