Приложение № 3
к Порядку контроля за внесением изменений
в конструкцию транспортных средств,
зарегистрированных в Государственной
инспекции безопасности дорожного движения
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
об объеме и качестве работ по внесению изменений
в конструкцию транспортного средства
	
(наименование и адрес юридического или физического лица, выполнившего	
	
работы по внесению изменений в конструкцию транспортного средства)	
В соответствии с лицензией1 №		от		, выданной	
	
(наименование организации, выдавшей лицензию)	
и сертификатом соответствия1 №		от		, выданного		
	
(наименование организации, выдавшей сертификат)	
произведены следующие работы по внесению изменений в конструкцию транспортного
	
средства		, государственный регистрационный знак		,	
	(марка, модель)				
идентификационный номер (VIN)		, № двигателя		,	
№ шасси (рамы)		, № кузова (коляски)		.	
В конструкцию транспортного средства внесены следующие изменения:	
	
(описываются внесенные изменения в конструкцию систем, 	
	
узлов и агрегатов транспортного средства)	

1 Реквизиты лицензии и сертификата не заполняются, если собственником транспортного средства работы выполнены самостоятельно.

(Оборотная сторона заявления -декларации
об объеме и качестве работ по внесению
изменений в конструкцию транспортного средства)
Характеристики транспортного средства
после внесенных изменений в его конструкцию
Габаритные размеры, мм:	
Длина		, ширина		, высота		, база		
Полная масса, кг		, Снаряженная масса, кг		
Тип кузова		
Количество мест для перевозки людей (включая водителя)		
Двигатель (тип, мощность, рабочий объем):		
Система питания:		
Трансмиссия:		
Сцепление:		
Коробка передач:		
Главная передача:		
Подвеска:		
Рулевой механизм:		
Тормозные системы:		
Шины:		
Дополнительное оборудование кузова		
Прочее		
Работы выполнены качественно и в соответствии с заключением		
	
(указывается организация, выдавшая заключение)	
	Приложение. Копия заключения о возможности внесения изменений в конструкцию 
	
транспортного средства на		 л.	
“		”		200		 г.				
							(подпись)		(фамилия)	
М.П.